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血行播散型肺結(jié)核

抗結(jié)核化學藥物治療對控制結(jié)核病起決定作用，合理化療可使病灶內(nèi)細菌消滅，最終達到痊愈。休息與營養(yǎng)療法僅起輔助作用。

一、抗結(jié)核化學藥物治療

活動性肺結(jié)核是化療的適應證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病人無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核病毒性癥狀，亦不必化療。

1、早期：聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物�？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。

2、藥物與結(jié)核菌血液中（包括巨噬細胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內(nèi)外運能達到該水平，稱全殺菌劑

3、“標準”化療與短程化療過程常規(guī)采用12-18個月療法，稱“標準”化療，但因療效過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6-9個月療法（短程化療）與標準化療效 異煙肼果相同，故廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強殺菌（對A菌群）及滅菌（對B、C菌群）效果。

4、間歇用藥、兩階段用藥實驗表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，常延緩數(shù)天生長。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大；但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加。

異煙肼（H）殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優(yōu)點。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細菌細胞扇的合成�？诜�后，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日300mg（或每日4-8mg/kg），一次口服；小兒每日5-10mg/kg（每日不超過300mg）。

利福平（R）為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機制在于抑制菌體的RNA合成。利福平對細胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應用。成人每日1次，空腹口服450-600mg。本藥不良反應輕微，處消化道不適、流感癥候群外，偶爾有關短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁在人體內(nèi)半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。

螺旋哌啶利福復霉素（利福布�。�對某些已對其他抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥復合分枝桿菌）的作用較利福平強。

鏈霉素（S）為了廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減退者可用0.5-0.75g），間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。

吡嗪酰胺（Z）能殺滅吞噬細胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。偶見高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。 5、乙胺丁醇（E）對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)合藥物聯(lián)用時，可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應甚少為其優(yōu)點，偶有胃腸不適。劑量過大時可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點等，一旦停藥多能恢復。

對氨基水楊酸鈉（P）為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（PABA）競爭，影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8-12g，每2-3次口服。不良反應有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應，亦可每日12g加于5%-10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月后仍改為口服。

復治病例，一般可用以下方案：

（1）2S（E）HRZ/2HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復治方案。

（2）初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

（3）慢性排菌者 乙胺丁醇

二、手術(shù)治療

外科手術(shù)已較少應用于肺結(jié)核治療。對大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可做肺葉或全肺切除。

結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。

手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

（二）預后

肺結(jié)核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結(jié)核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療運可愈合。其愈合方式因病變性質(zhì)、范圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。

肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)人可能有結(jié)合菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止狀態(tài)的結(jié)合菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。

肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學上的真正的治愈，才能稱結(jié)核病痊愈。

本病如能早期診斷，積極給予合理、有效、持久的聯(lián)合治療，預后良好，可望治愈。如診斷治療過晚合并肺外結(jié)核，則預后較差。