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　　血栓栓塞性疾病已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的主要疾病，為了使我國(guó)臨床醫(yī)師能夠及時(shí)掌握國(guó)際血栓研究動(dòng)態(tài)，加深對(duì)血栓栓塞性疾病的了解，提高臨床診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部、中華醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育視聽(tīng)雜志編輯部自2004年以來(lái)以“關(guān)注血栓 關(guān)愛(ài)生命”為主題，成功舉辦了3屆8場(chǎng)全國(guó)血栓會(huì)，參會(huì)總?cè)藬?shù)約5000人次，參與的主講(主持)專家約242人次，涉及到臨床10個(gè)學(xué)科,在學(xué)術(shù)內(nèi)容上，從基礎(chǔ)到臨床、從動(dòng)脈到靜脈、從外科到內(nèi)科，構(gòu)筑了一個(gè)面向廣大臨床醫(yī)師的血栓相關(guān)疾病防治進(jìn)展繼續(xù)教育的交流平臺(tái)。在會(huì)上我們對(duì)于阿司匹林藥物的應(yīng)用問(wèn)題采訪了相關(guān)專家。

　　對(duì)于缺血性腦卒中患者，阿司匹林的應(yīng)用常識(shí)

　　腦卒中是全世界范圍內(nèi)引起嚴(yán)重殘疾的首要原因，也是中國(guó)第一大致殘?jiān)�因、第二大死亡原因。在人口老齡化日益加速的情況下，卒中的危害也日益突出，因此，卒中的防治成為衛(wèi)生工作中的一項(xiàng)重要課題，越來(lái)越引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視。

　　為什么腦卒中的患者需要使用阿司匹林?

　　腦卒中最常見(jiàn)的病因是血液凝固形成血塊，堵塞了腦的血管，導(dǎo)致局部腦組織沒(méi)有血液供應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生壞死，又稱為腦梗死。血液凝固的過(guò)程中血小板(血液中的一種成分)起著關(guān)鍵的作用，阿司匹林可以抑制血小板的聚集，從而起到防止血液凝固，進(jìn)而預(yù)防腦梗死的作用。自從上世紀(jì)70年代以來(lái)，全世界已經(jīng)有超過(guò)30萬(wàn)人參與的300多個(gè)臨床試驗(yàn)，證實(shí)每天100(75～150)毫克阿司匹林可以有效地預(yù)防所有的血栓性疾病，包括腦梗死、心肌梗死、心絞痛等的發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。比如去年發(fā)表的女性健康研究，美國(guó)近4萬(wàn)名女性醫(yī)務(wù)工作者親自參加試驗(yàn)，每日口服阿司匹林長(zhǎng)達(dá)10年，最終結(jié)果顯示阿司匹林使首次腦梗死發(fā)生率下降24%。因此，阿司匹林是目前卒中防治中的最基本用藥之一。

　　腦卒中患者服用阿司匹林最佳劑量是多少?

　　長(zhǎng)期服用阿司匹林最佳的劑量是每天100(75～150)毫克。

　　許多人知道預(yù)防心腦血管疾病阿司匹林應(yīng)該使用小劑量，但是“小劑量”到底是什么范圍?2002年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇文章總結(jié)了全世界287個(gè)試驗(yàn)結(jié)果，顯示每天75～150毫克阿司匹林效果最好，每天低于75mg是否有效不能確定，而劑量高于每天325mg副作用增加，療效反而降低。因此目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成一致，“小劑量”阿司匹林指每天75～325毫克，而長(zhǎng)期使用的最佳劑量為每天75～150毫克，每天150～325毫克主要在腦梗死急性期使用。

　　阿司匹林需要服用多長(zhǎng)時(shí)間?

　　如果沒(méi)有禁忌證，阿司匹林需要終身服用。

　　阿司匹林防止心腦血管疾病的作用在于抑制血液中的一種成分血小板的功能，其作用能夠持續(xù)血小板的終生，而人體血小板的壽命大約為10天左右，因此每天堅(jiān)持服用1次阿司匹林就足夠抑制新生成的血小板，對(duì)人體產(chǎn)生持續(xù)保護(hù)作用。一般人停用阿司匹林48小時(shí)后該保護(hù)作用即喪失。這也是為什么阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)的服用方法是每天1次的原因。

　　阿司匹林有消化道副作用，怎么預(yù)防?

　　對(duì)于本身具有消化道疾病(如潰瘍病等)的患者，應(yīng)用阿司匹林時(shí)需謹(jǐn)慎并咨詢醫(yī)師。在藥物方面，首先要服用腸溶片，因非腸溶片(如普通阿司匹林或者泡騰片)在胃內(nèi)即溶解，對(duì)胃黏膜有刺激作用，而腸溶片只在腸道的堿性環(huán)境下溶解。腸溶片的質(zhì)量也很重要。質(zhì)優(yōu)的腸溶片在胃內(nèi)完全不溶解，質(zhì)差的即使符合標(biāo)準(zhǔn)，在胃內(nèi)仍然會(huì)有少量溶解。其次是服藥時(shí)間，如果是腸溶片，則最好在飯前服用，藥物會(huì)迅速進(jìn)入腸道。劑量也很重要，每天100(75～150)毫克是合適的劑量，劑量過(guò)高副作用增加，過(guò)低則不能產(chǎn)生治療效果。

　　對(duì)于心血管疾病患者阿司匹林的應(yīng)用常識(shí)?

　　心血管疾病是我國(guó)民眾的頭號(hào)殺手，每年因心血管疾病死亡的人數(shù)為300萬(wàn)人。人口老齡化日益加速，心血管疾病發(fā)病率也在不斷上升，因此心血管疾病的防治成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重中之重。阿司匹林由于其防治心腦血管疾病充足的證據(jù)和低廉的價(jià)格，已經(jīng)成為全世界防治心血管疾病的基石。最近，美國(guó)公布的臨床試驗(yàn)CHARISMA再次驗(yàn)證對(duì)于心血管疾病一級(jí)預(yù)防和病情穩(wěn)定的患者，單一使用阿司匹林優(yōu)于聯(lián)合抗血小板治療。

　　為什么說(shuō)阿司匹林可以防治心血管疾病?

　　30年前，阿司匹林的主要作用是解熱鎮(zhèn)痛和抗風(fēng)濕。上個(gè)世紀(jì)70年代，人們發(fā)現(xiàn)阿司匹林具有預(yù)防心腦血管疾病的作用機(jī)制，即抗血小板聚集，隨后進(jìn)行了一系列臨床試驗(yàn)。其中最著名的試驗(yàn)是“美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究”。該研究由美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院主持，2萬(wàn)2千多名美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師親自參加，堅(jiān)持每天服用1片阿司匹林，5年后結(jié)果顯示阿司匹林可以使心肌梗死發(fā)生率下降44%，致死性心肌梗死下降66%。試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表在美國(guó)掀起了阿司匹林使用浪潮。其后每年都有數(shù)10個(gè)阿司匹林的研究結(jié)果公布。2002年，著名的英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志對(duì)將近300個(gè)阿司匹林的臨床試驗(yàn)作了匯總分析，結(jié)果顯示：每天1片阿司匹林可以使心肌梗死發(fā)生率減少三分之一，腦卒中減少四分之一。加之阿司匹林價(jià)格低廉，人人都能負(fù)擔(dān)得起，因此許多國(guó)家的心血管疾病防治指南均推薦阿司匹林為防治心腦血管疾病的基石(cornerstone)。

　　“美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究”結(jié)束迄今已20年，但當(dāng)初參與試驗(yàn)的醫(yī)師仍然每半年定期將自己的相關(guān)資料寄到哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院資料庫(kù)，為人類(lèi)探索心腦血管疾病作出貢獻(xiàn)。

　　最近美國(guó)公布了CHARISMA試驗(yàn)，結(jié)果顯示單一使用阿司匹林仍然是長(zhǎng)期防治心腦血管疾病的最佳選擇，仍然是林ISMA 您對(duì)此怎么看?

　　近年隨著介入治療的開(kāi)展，人們發(fā)現(xiàn)對(duì)于血管內(nèi)放置支架的患者或者急性心肌梗死患者，早期數(shù)月中應(yīng)加強(qiáng)抗血小板治療，即除了使用阿司匹林之外，還要加用另外一種抗血小板藥物如氯吡格雷，效果會(huì)更好一些。這就在醫(yī)務(wù)界產(chǎn)生了一個(gè)大家非常關(guān)注的問(wèn)題，即對(duì)于易患心血管病的高風(fēng)險(xiǎn)人群或者病情穩(wěn)定的慢性心血管病人群，在進(jìn)行長(zhǎng)期的預(yù)防性治療時(shí)，應(yīng)該繼續(xù)單獨(dú)使用阿司匹林，還是也必須加用氯吡格雷呢? CAHRISMA研究就是為了探討這個(gè)問(wèn)題。該研究涉及32個(gè)國(guó)家的1萬(wàn)5千例患者，歷時(shí)2年多，結(jié)果顯示對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群或者病情穩(wěn)定的冠心病或腦梗死患者，單一使用阿司匹林的療效至少跟聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷一樣好，而出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較低。這些結(jié)果提示，單一使用阿司匹林仍然是大多數(shù)患者長(zhǎng)期防治心腦血管疾病的最佳選擇。聯(lián)合治療僅局限于部分極高危風(fēng)險(xiǎn)人群的短期應(yīng)用。

　　什么是“阿司匹林抵抗”?

　　通俗地講，“阿司匹林抵抗”就是指部分人群服用阿司匹林以后仍然發(fā)生了心血管病事件。最初人們認(rèn)為，這是因?yàn)榘⑺酒チ謱?duì)這部分人群無(wú)效。但是這個(gè)概念的提出，本身就是有局限性的。我們知道，心血管疾病的防治是一個(gè)綜合工程，健康的生活方式，降低升高的血壓、血脂和血糖，服用阿司匹林等都是手段之一，指望其中任何一種手段，包括每天1片阿司匹林，就可以避免所有的心血管疾病是不現(xiàn)實(shí)的。堅(jiān)持每天服用阿司匹林有很好的療效，即前面提到的每3例心肌梗死避免1例和每4例腦卒中避免1例發(fā)生等，已經(jīng)是很好的預(yù)防效果了，得到全世界公認(rèn)。為了避免醫(yī)師和大眾的誤解，歐洲心臟病學(xué)會(huì)在其公布的指南中特別強(qiáng)調(diào)不能因?yàn)樗�謂的“阿司匹林抵抗”而不采用阿司匹林。中國(guó)的許多共識(shí)中也強(qiáng)調(diào)了同樣的觀點(diǎn)。當(dāng)然，“阿司匹林抵抗”作為一個(gè)學(xué)術(shù)概念是可以存在、可以討論的，討論的目的是加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和綜合預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究。

　　阿司匹林應(yīng)該早上服用還是睡前服用?

　　《卒中》雜志最近刊登了一篇文章，推薦睡前服用阿司匹林可能療效較好，理由是：(1)心血管疾病的高發(fā)時(shí)段在凌晨和上午，腸溶阿司匹林服用后需3～4小時(shí)才能發(fā)揮作用，如果上午8點(diǎn)服藥，等到完全起效時(shí)可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了當(dāng)天心血管病高發(fā)時(shí)段。(2)晚上人體活動(dòng)少、血液相對(duì)比較黏稠。(3)有研究提示小劑量阿司匹林睡前服用具有極輕微的降壓作用，對(duì)伴有高血壓的心血管疾病患者可能更合適一些。當(dāng)然，該建議只是基于理論上的分析，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。由于阿司匹林服用后抗血小板作用會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，因此最重要的是堅(jiān)持每天服用。

　　阿司匹林是一個(gè)非常便宜的藥物，您能從經(jīng)濟(jì)效益方面來(lái)談?wù)勊�的作用�?

　　德國(guó)拜耳公司的霍夫曼發(fā)明阿司匹林，至今已有108年，阿司匹林不僅未被淘汰，而且使用越來(lái)越廣泛。我們知道，降壓、降糖和降脂等也都是防治心腦血管疾病的有效手段，但是從經(jīng)濟(jì)效益學(xué)方面來(lái)看，在上述所有各種措施中，每預(yù)防1例心腦血管病事件，阿司匹林的花費(fèi)是最低的。2005年中國(guó)、德國(guó)和比利時(shí)專家針對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行的一項(xiàng)聯(lián)合研究顯示，我國(guó)心血管疾病的中、高危險(xiǎn)人群使用阿司匹林預(yù)防首次心腦血管疾病，每人每年可以節(jié)約92.9元醫(yī)療費(fèi)用。按此推算，如果用于1億人群，每年可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用92.9億元。而事實(shí)上，我國(guó)僅高血壓人群就有1.6億、血脂異常人群1.6億、吸煙人群3.3億、血糖異常人群4000萬(wàn)，等等。2005年我國(guó)用于心血管疾病防治的費(fèi)用超過(guò)1300億元，醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為大眾關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。而使用療效確切、物美價(jià)廉的藥物是有效利用衛(wèi)生資源的根本。阿司匹林是人人都能負(fù)擔(dān)得起的藥物，正確合理使用這一價(jià)廉物美的藥物，對(duì)降低我國(guó)心腦血管疾病的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

　　(責(zé)任編輯：梅一多)