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眩暈系列講座（四）

時間：2010-08-01 來源：作者：我要糾錯

各種眩暈疾病的發(fā)病機制不同，一些眩暈疾病的自覺癥狀在很大程度上受精神因素的影響。有些疾病完全是功能性問題或純系情緒因素所致，為此，病人應(yīng)解除顧慮，樹立信心。同時，還應(yīng)多做有益于健康的活動，經(jīng)常參加體育鍛煉，最好能做一些散步或慢跑等運動。

　　黃海：得了眩暈病真令人煩惱，服藥治療效果也不好，能否通過手術(shù)治療呢？江醫(yī)生，哪些病人適合做手術(shù)呢？

　　江教授：最早的手術(shù)是在1927年由法國醫(yī)生Portmann針對膜迷路積水所進行的，以后又擴大到聽神經(jīng)瘤、血管性眩暈等。

　　手術(shù)的種類分為保守性及破壞性兩種。保守性手術(shù)有球囊切開術(shù)、內(nèi)淋巴減壓術(shù)、星狀神經(jīng)切斷術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)等。破壞性手術(shù)有迷路破壞術(shù)。兩者的差異在于術(shù)后還能不能保持原有聽力。很顯然，迷路破壞后聽力也就徹底喪失。

　　迷路破壞術(shù)通過電凝固、超聲波、冷凍或酒精注射等加以破壞。近年來還開展一種化學(xué)性迷路切除，是利用了氨基糖苷類抗生素的耳毒性作用，如在迷路開窗處放置吸附慶大霉素的明膠海綿，讓迷路慢慢地被“毒死”。

　　前庭神經(jīng)切斷術(shù)的原理如同將電話機的線路切斷一般，使之與前庭中樞失去聯(lián)系，當然，控制眩暈的效果也就令人滿意。目前此法已成為治療頑固性眩暈的首選方案。

　　一般來說，手術(shù)治療適合于對保守治療無效、眩暈遷延日久、無法工作或生活難以自理的嚴重病例。在決定手術(shù)療法之前應(yīng)詳細了解病情，以具體分析手術(shù)療法的得失。凡確診為梅尼埃病、患耳已經(jīng)喪失實用聽力并受耳鳴困擾者，可以考慮采用手術(shù)治療。

　　黃海：江醫(yī)生，病人接受手術(shù)總會有所顧慮，這種破壞、切斷的名詞，聽起來也有些嚇人，能不能再具體地將各種手術(shù)介紹一下，先說說內(nèi)淋巴減壓術(shù)是怎么回事？

　　江教授：我們已經(jīng)知道梅尼埃病是因為膜迷路積水，內(nèi)壓增高。內(nèi)淋巴液充滿在內(nèi)耳膜迷路內(nèi)，并接內(nèi)淋巴管穿過骨性前庭導(dǎo)水管，在末端形成囊狀膨大，稱為內(nèi)淋巴囊，成為內(nèi)淋巴液的去處。那么，通過手術(shù)切開內(nèi)淋巴囊就可達到減壓的目的。為了避免再阻塞，還可以用硅膠管或薄膜放在切口處。這種手術(shù)的設(shè)想頗有些“釜底抽薪”的味道，讓迷路積不起水來。但是，因其遠期療效不佳，而且還有并發(fā)腦膜炎、破壞聽力之缺點，受到醫(yī)學(xué)界的質(zhì)疑。

　　黃海：您剛才提到“釜底抽薪”，我覺得迷路破壞術(shù)才真正算得上是“釜底抽薪”。因為前庭器官的大本營給端了，眩暈總該止住了吧，事實是不是這樣呢？

　　江教授：提出以破壞迷路來達到治療周圍性眩暈還是早在20世紀40、50年代的事。最初是通過外耳道直搗“黃龍”——迷路，在中耳內(nèi)壁，即迷路外壁上打開一個窗口，通過物理作用破壞膜迷路的前庭部分，盡量保護耳蝸功能不遭損害，以達到既消除眩暈又保存聽力的目的。這種手術(shù)看來很好，手術(shù)過程還局限在顱外，算是比較安全，但還存在一個術(shù)后前庭功能能否代償好的問題，尤其對老年病人更應(yīng)慎重，事實上就有部分病人術(shù)后喪失勞動和生活能力，到那時就后悔莫及了。

　　黃海：剛才您已提到化學(xué)性迷路切除，它的療效又怎樣呢？

　　江教授：說到化學(xué)性迷路切除，就要提起1971年意大利醫(yī)生Arslan，他首創(chuàng)內(nèi)耳食鹽治療，即通過手術(shù)將食鹽結(jié)晶放在中耳和內(nèi)耳之間的圓窗膜上，食鹽溶解后利用滲透壓的作用使內(nèi)耳呈脫水狀態(tài)。這種手術(shù)亦會損害聽力，但操作簡便。

　　真正算得上是化學(xué)性迷路切除的是用氨基糖苷類抗生素，目前用得比較多的是慶大霉素。初期是通過手術(shù)，過程與食鹽治療類同，為求藥物能順利進入內(nèi)耳，還可以在迷路骨壁上開窗，此手術(shù)能使87%的病人得以控制癥狀，生活能力也大大提高，手術(shù)并發(fā)癥極少，比較安全、有效。然而它畢竟是一次手術(shù)過程，于是另一種經(jīng)中耳注入慶大霉素的治療又應(yīng)運而生了，其療效同樣令人滿意，更顯出其安全、簡便的優(yōu)點，一般只要在門診即可施行，所需費用也就大大減少。

　　我個人推崇經(jīng)中耳注入慶大霉素的治療，在此就再多講幾句，先用鼓膜麻醉劑放在鼓膜表面，穿刺點選在鼓膜的后下象限，將配制好的慶大霉素0.4毫升，注入中耳腔內(nèi)，然后將頭部側(cè)面轉(zhuǎn)位45度，并保持20分鐘，告誡病人在此期間勿做吞咽動作。所用的藥物濃度為每毫升含慶大霉素30毫克。整個療程是每日1次，連續(xù)2～3次。治療有效率為90%，聽力下降者約30%。

　　黃海：聽了您的介紹，印象中您還偏愛前庭神經(jīng)切斷術(shù)，那么請再詳細講講這種手術(shù)的開展情況。

　　江教授：對梅尼埃病，當藥物治療無效時，不得以而為之，將單側(cè)前庭傳入通路切斷是一種不錯的設(shè)想。

　　前庭神經(jīng)切斷術(shù)始行于100年前，要找到前庭神經(jīng)當然要打開腦殼，即進入顱腔內(nèi)。目前多采用經(jīng)迷路或乙狀竇后入顱，在手術(shù)野中可以很容易地區(qū)分灰色的前庭神經(jīng)和白色的耳蝸神經(jīng)，這就方便于用小刀將前庭神經(jīng)切斷，而不致于誤傷耳蝸神經(jīng)。經(jīng)此手術(shù)治療，不僅眩暈癥狀可望解除，且能保持原有聽力，這就非常適合于聽力完好而眩暈嚴重的病例。

　　黃海：說了這么多手術(shù)治療的方法，總的效果如何？該如何評價？

　　江教授：對眩暈病的治療效果評價是很復(fù)雜的，無論是藥物還是手術(shù)，由于各人所持標準不同，眾說紛紜，這可能還摻雜著病因難明的因素在內(nèi)。應(yīng)該承認，所有的手術(shù)近期效果均令人滿意，但經(jīng)長期觀察，又都不令人滿意。所以，對于手術(shù)效果的評估應(yīng)有足夠的觀察時間，至少要通過2年的考驗，即使這樣，還不能算是遠期療效。

　　關(guān)于手術(shù)能否取得成功還有一個因素不容忽視，那就是病人的心理狀態(tài)。最典型的例子是內(nèi)淋巴囊手術(shù)，有些患者術(shù)中并沒有找到內(nèi)淋巴囊，由于是在全身麻醉下進行的手術(shù)，故患者并不知道手術(shù)的經(jīng)過，然而幸運的是術(shù)后同樣取得療效。另一種情況是找到了內(nèi)淋巴囊，有的切開引流，有的并不切開，其結(jié)果亦沒有明顯差別�？磥砹己茂熜У娜〉�，很可能最終是通過心理因素獲得的，從心理學(xué)角度講，即對患者的潛意識進行了調(diào)整，而與手術(shù)本身及其種類似乎關(guān)系不大。

　　黃海：江醫(yī)生，眩暈病人應(yīng)如何進行自我保健呢？

　　江教授：各種眩暈疾病的發(fā)病機制不同，一些眩暈疾病的自覺癥狀在很大程度上受精神因素的影響。有些疾病完全是功能性問題或純系情緒因素所致，為此，病人應(yīng)解除顧慮，樹立信心。同時，還應(yīng)多做有益于健康的活動，經(jīng)常參加體育鍛煉，最好能做一些散步或慢跑等運動。更有針對性的是前庭功能鍛煉。具體的方法分4個階段：① 雙腳并攏站立，睜目與閉目各30～60秒。② 閉眼原地踏步100次，同時雙臂上舉。③ 閉眼置一腳在前，一腳在后呈同一直線上，站立60秒。④ 金雞獨立式，同時閉眼30～60秒。這種訓(xùn)練進行得越早越好。

　　簡便的平衡訓(xùn)練還可以有如下幾種方法：

　�、� 繞“8”字形行走。② 沿著曲折的繩子走步。③ 圍著方桌慢跑。④倒退圓形跑步。⑤垂直正坐，先向左傾倒90°，恢復(fù)正坐，向右傾倒90°，再恢復(fù)正坐。如此重復(fù)運動共5分鐘。

　　前庭器官頻頻接受某種刺激時，它就會產(chǎn)生適應(yīng)性，對刺激變得不那么敏感，這種不敏感并不是前庭系統(tǒng)出現(xiàn)了什么問題，而是機體對環(huán)境適應(yīng)的一種代償現(xiàn)象，通過前庭功能鍛煉，達到預(yù)防眩暈發(fā)病的目的，這可是我教大家的一個高招，不妨一試。

（實習(xí)編輯：陳靜梅）