在臨床工作中，面對日新月異、種類繁多的各種抗抑郁藥物，如三環(huán)類(TCAs)、四環(huán)類、5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)(如氟西汀)、選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNPIs)(如文拉法辛)、NE及DA再攝取抑制劑(NDRIs)(如安非他酮)、5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑(SARIs)(如曲唑酮、奈法唑酮)、NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)(如米氮平)、可逆性單胺氧化酶抑制劑(RMAOI)(如嗎氯貝胺)等，不少患者甚至一些綜合科臨床醫(yī)生不知道如何選擇最佳的抗抑郁藥物治療表現(xiàn)各異的抑郁癥，以達(dá)到最佳治療效果。其實(shí)，表現(xiàn)不同的抑郁癥選擇抗抑郁藥物各有側(cè)重，臨床上應(yīng)該根據(jù)不同臨床特征進(jìn)行用藥。
伴有明顯焦慮者 抑郁癥患者可伴有明顯焦慮激越，焦慮激越是女性更年期抑郁癥的特征。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平、SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。在治療的早期，可考慮抗抑郁藥合并苯二氮(艸卓)類的勞拉西泮(1～4mg/d)或氯硝西泮(2～4 mg/d)。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮(艸卓)類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療，抗抑郁藥治療的原則和一般的抑郁障礙相同，須保證足量足療程。
伴有強(qiáng)迫癥狀者 抑郁癥患者可伴有強(qiáng)迫癥狀，強(qiáng)迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。有人認(rèn)為伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差。藥物治療常使用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀，伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥通常使用的劑量較單純抑郁癥患者大。
伴精神病性癥狀者 “精神病性”一詞傳統(tǒng)上強(qiáng)調(diào)患者檢驗(yàn)現(xiàn)實(shí)的能力喪失，伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。精神障礙程度嚴(yán)重，屬于重性精神病范疇。
有人認(rèn)為這是一種獨(dú)立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向。此型患者的檢查顯示：血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺.B-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高。對該類型患者在使用抗抑郁藥物治療的同時(shí)，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奮乃靜、舒必利等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴(yán)重程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)精神病性癥狀消失后，應(yīng)繼續(xù)治療1～2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。
伴有軀體疾病者 伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中；抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙。軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等。軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁。抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少、安全性高的SSRIs或SNRIs藥物。如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過大。若是軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥。若是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙，抑郁癥狀緩解后仍需繼續(xù)治療。
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