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　　主持人：各位搜狐的網(wǎng)友下午好，歡迎光臨搜狐健康訪談間。歡迎大家點擊由中國肝炎防治基金會在搜狐健康乙肝頻道主辦的“共抗乙肝123”系列專家訪談欄目，今年我們的系列訪談共有6期，今天是我們系列訪談的第5期。今天我們談到的主題是如何正確認知乙肝耐藥。

　　大家都知道乙肝病毒的耐藥問題已經(jīng)是一個老話題了，它曾經(jīng)困擾了很多乙肝朋友，直到目前仍有很多乙肝朋友談耐藥色變，甚至因噎廢食不敢開始口服抗病毒的治療。在口服抗病毒治療藥物已經(jīng)上市10年后的今天，對于耐藥，臨床醫(yī)生積累了大量的臨床經(jīng)驗，逐漸認清了耐藥是口服抗病毒治療藥物的共性，隨著新的臨床研究數(shù)據(jù)不斷的發(fā)表，醫(yī)生對管理乙肝口服抗病毒治療耐藥的技巧也在不斷提高，從以前被動的換藥，到現(xiàn)在的優(yōu)化治療，耐藥已經(jīng)不再是克服不了的難題。

　　今天我們非常有幸地請到了兩位嘉賓來跟我們談一談關(guān)于這方面的話題。我首先介紹一下作客我們訪談間的兩位嘉賓，首先這位是廣州南方醫(yī)院的侯金林教授，侯教授歡迎您。

　　侯金林：主持人好，各位網(wǎng)友好。

　　主持人：另外一位是我們《南方都市報》資深的健康周刊主任記者曾文瓊老師。

　　曾文瓊：你好，大家好，很高興能在網(wǎng)絡(luò)這個平臺和大家見面，非常高興。

　　主持人：今天我們非常感謝兩位的到來，那現(xiàn)在就進入我們今天訪談的主題。首先我想請問一下兩位，關(guān)于乙肝耐藥的問題，想先了解一下，從臨床上，包括病人，以及媒體，這兩方面有什么現(xiàn)象?請侯教授先跟我們介紹一下，您在門診中間，或者臨床上接待過的病人當中，他們是如何看待乙肝治療耐藥的問題?

　　侯金林：因為實際上乙型肝炎病毒耐藥對于乙型肝炎治療是一個比較老的話題，但是跟細菌耐藥比較起來是一個新的話題。因為乙肝病毒耐藥大概是從96年開始逐漸了解一些知識，96年以前我們根本不知道乙肝病毒到底有沒有耐藥的�，F(xiàn)在我接觸到的病人，包括我那里的病人，也有其他院轉(zhuǎn)過來的，急需治療的一些病人，還有我新開始治療的一些病人，總的來說，新開始的治療有一部分病人比方說我開始給他準備用抗病毒藥物治療，他就關(guān)心一個非常重要的話題，他擔心會不會在治療過程中產(chǎn)生耐藥，如果產(chǎn)生了耐藥怎么辦?包括以前就有很多人擔心耐藥，不敢治療，現(xiàn)在大部分的，在我的病人里面通過一些交流、教育，有些病人對耐藥有些了解，那么他就清楚一些問題，耐藥過程中怎么來處理。但是我覺得普遍來看各個醫(yī)院肝病的門診，接觸到乙型肝炎的病人需要抗病毒治療，普遍有一個顧慮，就是耐藥性的問題。這樣的話，有的病人就不敢使用抗病毒藥物治療，這是一類病人。第二類一些病人在治療過程中，他一旦出現(xiàn)了耐藥以后，他就比較驚慌失措，不知道該怎么辦?或者第一反應(yīng)就非�？謶郑�就把這個藥物停了下來。這樣的話，因為停藥以后，就會引發(fā)有的病人沒有達到治療的宗旨，引發(fā)了病毒轉(zhuǎn)化，甚至出現(xiàn)了一些其他的問題。所以到現(xiàn)在為止，我遇到的病人最主要是兩類：一類是開始擔心耐藥，不敢治療，甚至他是一個非常必須進行抗病毒治療的病人;第二類就是他一旦感覺到出現(xiàn)了有耐藥的跡象，他就不敢再繼續(xù)治療了。所以這是最主要的兩類病人。

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　　主持人：從侯教授的介紹中，我們可以看出來，廣大的乙肝患者對耐藥的問題非常關(guān)注，同時可能由于他認識得不清楚，可能會造成一些對抗治療產(chǎn)生影響。接著曾老師能不能給我們介紹一下，媒體最近一段時間，包括這兩年對乙肝耐藥的報道是一個什么樣的情況?

　　曾文瓊：其實我是非常同意侯教授的觀點，患者的恐懼心理的確是有的。因為我們媒體的話是作為一個載體，我們是作為健康報道的，我們是在專家和讀者之間的一個載體，通常我們寫報道以后，會收到很多單子的反應(yīng)。實際上耐藥這個話題的話，乙肝在中國也是很多年成為很多人的一個話題，耐藥的確是96年，專家才發(fā)現(xiàn)的。作為媒體來說的話，對于乙肝病毒的報道，它會覺得要找一些新的話題，或者有些新的東西，就會導(dǎo)致一旦耐藥的問題出現(xiàn)的時候，媒體會非常集中地去報道。從某一種程度上，就給我們的患者心理上的壓力會非常大。我印象很深的，我曾經(jīng)參加一過會，我當時也發(fā)現(xiàn)了耐藥的問題，上面也公布了有30%左右的患者都出現(xiàn)了耐藥。當時我就寫了一篇文章，編輯一回去一看，作了一個很大的標題，說三成以上的患者都耐藥。當時一登出去了之后，很多患者打電話進來，他們很緊張，就說是不是有這么嚴重，我們是不是無藥可治，就是這樣的一個程度。

　　所以的話，我當時也反思了這個問題，覺得自己抓了一個很好的點，包括很多媒體也這樣大篇幅地去報道，這幾年報道的也比較多。但是我發(fā)覺，后來跟患者接觸到以后有一個問題，現(xiàn)在的信息非常發(fā)達了，他會獲得很多種信息，他也很注重在媒體上獲得信息，但是我發(fā)覺他們的信息相對比較片面，它不能很科學(xué)地把它綜合起來，所以他們的心理壓力，以及我最近采訪到一些專家，他們跟我們說，有些患者因為擔心耐藥，自己擅自停藥，導(dǎo)致中毒干肝病的發(fā)生，甚至死亡的。就是年紀輕輕地有一個企業(yè)家，大概35歲，就這樣沒了，人很快就沒有，到醫(yī)院去搶救，很快就沒有了。所以的話，我就覺得從媒體的角度來看，應(yīng)該關(guān)注耐藥這個問題，但其實也應(yīng)該傳遞更多的信息。比如說耐藥出現(xiàn)了以后，我們該怎么辦?我們應(yīng)該怎么樣獲得醫(yī)生的指導(dǎo)?接下來，我覺得媒體在這一塊相對是比較弱的，只是把問題提了出來，但是該怎么做，患者該怎么做?我今后的乙肝治療之路該怎么做，他們很多人都是迷盲的。不知道侯教授有沒有這樣的感覺?

　　侯金林：實際上我過去也遇到過同樣的問題，今天你說反思，我也說反思。過去我們大概2007年有關(guān)一篇報道，有關(guān)耐藥的報道在媒體上發(fā)表，報道以后，我們當時希望病人非常重視這個耐藥，目的也起到了，病人要定期的檢查。我就發(fā)現(xiàn)有的病人拿著報紙，說看看我是不是耐藥?病人說是不是耐藥，那我就跟他檢查，因為他很長時間沒有來檢查。我檢查了后，確實是耐藥，就起到了非常好的作用。這個病人的早期干預(yù)，就起到了效果。但是同時另外一個方面，也發(fā)現(xiàn)有的病人看到這個報道以后就害怕，害怕抗病毒治療，又出現(xiàn)了耐藥。所以這樣的話，我們做了一個非常重要的任務(wù)，就是怎么樣跟病人來交流，跟網(wǎng)友交流，更正確耐藥的知識，既重視它，不要過分的恐懼和擔憂它。

　　曾文瓊：因為重視了以后，你怎么樣去解決，我覺得這才是大家最重要的一個問題，不是把問題提出來仍給大家。我覺得媒體在這一塊，我們應(yīng)該要做更多的一些工作。

　　主持人：從兩位的介紹，我們可以看出來，廣大的乙肝朋友對耐藥的問題比較擔憂，可能一方面是我們的報道方面有欠缺，大力報道可能是一個方面，另外一個方面，可能是他們對乙肝耐藥的認知還沒有完全了解，所以會造成他們的一些恐懼。對吧侯教授。

　　侯金林：對。

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　　主持人：接下來您能不能給我們乙肝朋友介紹一下，如何該正確認識乙肝口服抗病毒藥物的耐藥問題?

　　侯金林：因為有關(guān)耐藥，實際我在臨床上很大的一部分工作，怎么樣如何正確地管理耐藥，怎么樣去早期發(fā)現(xiàn)，用什么方法解決耐藥，怎么樣叫病人把耐藥引起的不好的東西減少到最低的程度。因為在最早，抗病毒藥物，比如說賀普丁一上市，99年上市以后，整個開創(chuàng)了抗病毒的一個新階段，口服乙肝病毒抗病毒治療進入了新的階段。在這過程中，包括我們醫(yī)生也是一個不斷地學(xué)習過程，包括我們醫(yī)生自己也開始經(jīng)歷一些階段，感覺到這個病人出現(xiàn)了耐藥，非常擔心。我們最早遇到耐藥的病人，我們也分析了他耐藥的一些特點，然后他轉(zhuǎn)氨酶高了，我們又非常擔心，但是當時又沒有其他的藥物選擇來治療這種耐藥的病人，當時沒有現(xiàn)在這么多藥物。這樣的話就造成了一些臨床上的醫(yī)生非常擔心這個事情，那么在這個基礎(chǔ)上，進一步這個信息到了病人那里，造成了對耐藥的誤解。隨著我們對耐藥特點的認識，再一個隨著最近幾年新的一些藥物臨床的應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)，耐藥的毒株，這個毒株耐藥要逃避藥物，他本身要付出代價的。我們就說這個病毒，它是犧牲了復(fù)制，換取了耐藥。病毒為了在身體里邊繼續(xù)地茍且偷生，病毒就要犧牲它的復(fù)制。總的來說，出現(xiàn)了耐藥的病毒，相對復(fù)制能力就低了。復(fù)制，就是病毒一變二，二變四，它復(fù)制的能力就低了，這是對病毒本身的了解。再一個有的藥物，比方說針對耐藥的病人，有可能出現(xiàn)耐藥的，通過調(diào)整一些治療方案，這樣的話，大家就對耐藥的管理更有了信心，通過一些優(yōu)化措施可以減少耐藥的發(fā)生。所以他整個造成了現(xiàn)在對于耐藥的現(xiàn)狀的擔憂，特別是有的病人過分地恐懼，不敢開始抗病毒治療，是最近這些年抗病毒藥物發(fā)生發(fā)展的歷史原因。

　　曾文瓊：那您覺得有這樣的一個發(fā)展歷史，但是已經(jīng)過去了很多年。從96年到現(xiàn)在，您覺得是不是，這么多年了，實際上我們已經(jīng)有一定的方法去對付它，而不必要是恐慌，完全是無藥可治的，是不是這樣?

　　侯金林：對，最近這些年的進展，第一個通過對病人的管理來提高整個預(yù)防耐藥的水平。

　　曾文瓊：病人管理具體是怎樣的?

　　侯金林：病人管理是我們后邊要討論的話題，病人管理實際上我們在臨床工作當中，你治療的是一個病人，必須所有的東西以病人為中心。一般我采取的程序是，這個病人是慢性乙型肝炎病人，有肝炎活動，那我開始治療的話，我大概花一定的時間，10—20分鐘我會給這個病人講，為什么要使用抗病毒治療，這是第一個。

　　再一個抗病毒治療藥物有什么優(yōu)點，特別是包括這個藥物有可能的缺點，但并不是因為這個藥物有缺點，我們就不開始用抵病毒治療。還有一點最重要的是在治療過程中，怎么樣定期檢查病人?這樣的話，有利于發(fā)現(xiàn)一些治療過程中存在的問題。比方說我如果開始抵抗病毒治療，第三個月，如果這個病毒抑制得不是特別好，那么我下一步該怎么辦?或者是治療的時間長，這個病人，病毒反跳了，那我進一步再該怎么辦?就是有預(yù)見性的，像種植專家，種糧食，我種上了以后，看看將來的收成怎么樣，治療病人也是，通過定期的檢查，就發(fā)現(xiàn)了一些問題。預(yù)測他治療的效果，減少他耐藥性的產(chǎn)生。所以這些事情，都要給病人有一些交流，讓病人非常重視這個信息。我也給病人寫在那里說，在治療的過程中，你要注意定期復(fù)查，什么時候來復(fù)查，比方說我們現(xiàn)在建立了一個病人管理的檔案，給每一個病人建立了一個檔案，放到這里邊，這樣的話，這個病人如果記得他在規(guī)定的時間來復(fù)查，隨訪，那就好了。如果沒有來，我們會通過打電話，通過發(fā)短信，跟病人聯(lián)系，希望他來復(fù)查。通過這些措施，原來我們的病人只有50%，這樣“保修”的定期檢查，相對好一些。而現(xiàn)在差不多可以達到80%，如果你非常重視的話，這樣就變成了一個主動管理病人的過程，形成跟病人的互動，那么帶來的最大的好處，就是給病人帶了一些…比如它的療效，減少的耐藥性，甚至在管理時間長的病人，我們都發(fā)現(xiàn)了，在臨床實際當中，實際上很難發(fā)現(xiàn)早期肝癌，我們對它進行了干預(yù)以后，這個病人完全可以治療。

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　　主持人：所以說現(xiàn)在我們對耐藥整個的管理，有非常好的手段，尤其是剛才侯教授介紹的，對病人隨訪機制的建立，不僅僅是預(yù)防耐藥，同時對肝癌的發(fā)生也能夠早期的發(fā)現(xiàn)，這對以后是非常好的。我們今天談的是耐藥的問題，您能不能介紹一下，因為廣大的乙肝朋友們聽到耐藥這個詞聽到很多，但是他們可能具體對耐藥的理解會有一點點誤差，您能不能給我們具體介紹一下乙肝耐藥的話，具體代表了什么?能不能介紹一下，是不是我們乙肝治療必須面對耐藥這個問題?

　　侯金林：我們治療乙肝的藥物有兩大類，一類是口服的核苷酸藥物，另一類是打針的，普通的“干擾素”，長效“干擾素”，這是抗病毒的藥物，其他的還有很多的護肝藥。在這兩類藥物里邊，如果這個病人使用藥物，特別是口服藥，使用藥物開始治療以后，它的病毒很快地下降。但是在一些病人治療到6個月以后，大部分都是在6個月以后就會出現(xiàn)病毒反彈，檢查的時候，病毒開始下降，之后速度又上來了，高了，這樣的話，臨床上就提示這個病人是耐藥。當然針對不同的藥物，還有不同耐藥的特點，耐藥點也是不一樣的。比方說，賀普丁這個藥物，和素比伏差不多，也有耐藥的特點。這樣的話，臨床上通過一些方法，在實驗室證實它到底是不是耐藥的，大概耐藥的話，就這么個定義。

　　很多病人也知道，用藥用得就發(fā)現(xiàn)了，病毒這一次，最后治療了一段時間，10的3次方以下，后來一復(fù)查，10的4次方，那病人說我是不是耐藥了?通過實驗室的檢查可以確定他是不是耐藥。到現(xiàn)在為止，所有口服的核苷酸藥物都帶有不同程度的耐藥性，根據(jù)它治療的時間，長短不一樣。有的核苷酸藥物有共同耐藥的特點，大概我們把耐藥的藥物分類的話，阿德福韋是單獨耐藥的特點，拉米夫定，還有替比夫定，還有恩替卡韋，博路定，有它耐藥的特點。這樣的話，如果這個藥物耐藥了，那就要選擇另外的藥物來加藥，來治療。所以耐藥的定義和概念上，含有一個交叉耐藥的含義在里面。

　　比方說，如果拉米夫定耐藥，素比伏耐藥了，還有博路定耐藥了，都可以加阿德福韋來治療。這大概是老話題，現(xiàn)在也有一些新的策略，有的正在研究，有的已經(jīng)有一些結(jié)果。通過臨床上早期治療，通過檢測病毒，如果應(yīng)答不好的病人，早期干預(yù)治療，特別是24周這個時間點，如果這個病人治療了24周，在檢查病毒抑制的時，就加入藥物，這樣的話耐藥產(chǎn)生少了，就提高療效了。還有一種策略，一開始有兩個藥物，聯(lián)合治療，也可以使耐藥產(chǎn)生。但是這些方案不太多，現(xiàn)在需要做進一步地評估和研究。

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　　主持人：所以現(xiàn)在我們臨床上對于耐藥的創(chuàng)意，也是有很多的方法可以進行選擇。

　　曾文瓊：剛才聽到侯教授說，我是跑了10年的健康，里面還是有蠻多很專業(yè)的問題，我想對于一般的患者來說，那是一個很高深的問題。我聽了后就有一種感覺，實際上在耐藥的問題上，患者的態(tài)度是很重要�，F(xiàn)在有這么個方法，如果他只是恐懼，如果他放棄，就很可惜。我覺得在這個過程當中，我的感覺就是這樣，無論是作為媒體，都應(yīng)該傳達一個正確的信息給患者。另外的話，患者也應(yīng)該信任醫(yī)生，我覺得這是一個蠻好的方法。自己學(xué)會一些知識，然后自己用什么藥，該用哪些藥，到底應(yīng)該怎么樣進行檢測，我覺得如果你信任一個醫(yī)生，由醫(yī)生來安排你的話，你的依從性很好，那就會能得到一個比較合理的治療，是吧?您覺得呢?

　　侯金林：從醫(yī)生的角度來講，我也結(jié)合我自己的工作當中，我給病人說到這個事情，我是不是跟他溝通到位了?比方說我說了一個事情，這個病人他有沒有聽，他是不是聽懂了?懂了，有沒有按照這個事情做?比方有的醫(yī)生，我給病人說了，但實際上這個病人沒有聽懂，懂了也沒有做，懂了可能還不一定信，信了未必做，但是實際上，溝通環(huán)節(jié)非常重要，就是把正確的信息怎么最后落實到，讓病人按照這個來做。

　　曾文瓊：所以我特別贊同您剛才說的定期回訪病人的管理，從我了解的情況來說，只有極少數(shù)的三甲的醫(yī)院才可以做好，完善患者的管理工作。我們以前也采訪過一些醫(yī)院，肝病這種慢病的管理，如果醫(yī)院能夠發(fā)揮這樣一個患者管理的作用，對患者進行定期的隨訪，其實能改善患者很高的依從性。包括細致到耐藥這一塊的話，也會覺得，如果他的依從性很好，在解決耐藥的問題上，也會很好。

　　侯金林：實際上我在過去，我有幾個非常。我覺得他現(xiàn)在看上去，這個病人有10多年了，看上去非常值得探討的一個例子，典型的病例。比方在過去，我98年開始口服核苷酸藥物治療的時候，他那時候已經(jīng)肝硬化了。但是這個病人，因為那時候有明確的肝硬化，有腹水，那么他就非常擔心，于是我們跟他交流，然后他定期的每三個月來，從陽江跑到廣州來檢查。到現(xiàn)在為止，這個病人一直治療得非常好。比如有個病人的侄子，他的親戚在廣州，他也是一個乙肝患者，但是他在中間治療了一段時間以后，他工作非常忙，他就把藥停了下來。停下來以后，就沒有再繼續(xù)治療。后來在復(fù)發(fā)的時候，他比較信任我們，我們和另外一個醫(yī)生，給他做B超，體檢的時候，發(fā)現(xiàn)他長了一個小肝癌。他最后經(jīng)過治療以后，肝癌到現(xiàn)在，兩年都沒有復(fù)發(fā)，然后再開始系統(tǒng)上的治療。我覺得這兩個病例，就非常典型，很有說服力。這樣使得非常重視病人的管理，我們覺得如果這個病人沒有管理到位，可能我醫(yī)生沒有跟他交流得非常清楚，因為這個工作看上去非常繁瑣，病人有時候可能難以理解，但是這個對病人是非常重要的。

　　曾文瓊：還有短信平臺的定時提醒。

　　侯金林：我們最早讓他通過我們自己的一些科研費用，我們在隨訪的過程中給病人提供這些服務(wù)。這完全是一個，從醫(yī)療上的服務(wù)，對于這個病人來說，我說我們借助這個循環(huán)系統(tǒng)，比方說我們有的病人，我們可以不可以馬上清除病毒，但是我們可以給它控制病毒，我們要始終去安慰這個病人，常常去幫助這個病人解決他遇到的一些問題，我覺得這是一個從人文關(guān)懷角度來說。

　　曾文瓊：咱們的患者有這么好的服務(wù)，能積極地配合，而不是把我的隱私泄露掉了，你不要來煩我。實際上我們也采訪了很多，就發(fā)覺，如果你的依從性很好，能定期地去檢測，接受醫(yī)生的建議進行調(diào)養(yǎng)，繼續(xù)用藥，其實效果是非常好的。所以從我的感覺和經(jīng)驗來說，還是建議咱們的患者能積極地加入到醫(yī)院的患者的管理當中，到這個系統(tǒng)中能得到一個很好的關(guān)注。

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　　主持人：它的意圖可能不僅僅是治療效果會更好一點，同時包括疾病下一步的進展也會得到很好的預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)。通過兩位的介紹，我們可以看出來，以前我們可能對耐藥是擔心和恐懼，可能現(xiàn)在通過一些家庭隨訪，還有一些耐藥以后，積極地處理方法，對于現(xiàn)在的耐藥，已經(jīng)有一個非常好的，成熟的解決方法。所以患者不用特別地去擔心耐藥這方面�？赡芪覀冊谝郧暗脑L談中，也有很多的乙肝網(wǎng)友，他們提出這樣的一個觀點，他們經(jīng)常會看一些報道，因為報道上會談到各種您剛才談到的抗病毒藥物耐藥的比例。他們看到這些數(shù)字以后，比如說有些是非常高的，有些可能是非常低的，也會覺得非常地害怕�；蛘咚�正在服用這種耐藥比例非常高的藥物，這方面的話，您能不能給我們網(wǎng)友們解釋一下，如何正確地看待這個問題。

　　侯金林：耐藥比例的高低，肯定不同的藥物有差別。但是這個數(shù)字只是一個數(shù)字，當然耐藥的比例，低的藥物，有它的優(yōu)點。但是我們在臨床上用藥，我始終強調(diào)這一點，我們用這個藥物的優(yōu)點，避免這個藥物的缺點，就像用人一樣。比方我早期用的，用的歷史時間比較長的，賀普丁這個藥物，當時用的時間非常長，它安全的數(shù)據(jù)非常多，用的病人也非常多，全世界至少有超過100多萬的病人在用這個藥，所以它強調(diào)的是安全的治療，是非常多的。耐藥發(fā)生后，我們可以通過早期預(yù)測，在一定的時間內(nèi)聯(lián)合治療，耐藥引起的不好后果減少到最低。但是也有的，比方說耐藥，低的藥物是他的優(yōu)點，但是他的價格貴，他現(xiàn)在用的時間還沒有那么長，他需要對更多的人去評估他的安全性等，當然每個藥物都有不同的特點，所以不是說光看到一個數(shù)字來做這些…

　　主持人：這樣就會影響他治療方面的醫(yī)從性，可能就得不償失。

　　侯金林：對。

　　曾文瓊：其實我也有這種感覺，因為我們作為長期跑健康治療這一塊，我們也會經(jīng)常地去參加一些會，然后發(fā)布一些數(shù)據(jù)。但是從我個人的經(jīng)驗來說，如果涉及到一些數(shù)據(jù)方面的，或者一些比較，哪些藥物好，哪些藥差的話，我們通常不會在媒體上去把它登出來。因為我覺得你沒有一個詳細地、專業(yè)地去說明，患者就不能去做這樣的選擇，所以我們在報道上，我們可能會報道一個觀點，但是我們對數(shù)字的要求，比如說這樣的比較，因為我們也了解到，很多的一些數(shù)字上的比較，跟它的研究方法，采取數(shù)據(jù)統(tǒng)計的方法，各種不同，所以的話，我覺得媒體在這些比較上面應(yīng)該盡量地避免。

　　侯金林：對，因為具體的數(shù)字，雖然是個數(shù)字，但是透過數(shù)字里面有很多專業(yè)性的東西。病人朋友請相信絕大多數(shù)的醫(yī)生，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)生，他是把他確實認為最好的藥物，對于你比較安全，價格，它的耐藥，副反應(yīng)，療效方面等綜合的因素跟你做出一些推薦和選擇判斷，我覺得這是非常重要的，也不用光看一個數(shù)字。

　　曾文瓊：對，因為總覺得數(shù)字里面含的意義太多，作為一般患者的話，他只需要了解一些普通的知識，最重要的是和醫(yī)生交流，而且你要找到一個你自己信任的，有水平的醫(yī)生，一直跟著他接受治療，我覺得是一個蠻好的方法。

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　　主持人：剛才您介紹了患者的醫(yī)從性，包括定期的隨訪，是乙肝治療成功，或者取得一個好的療效的一個很重要的方面。那從這方面同時也可以早期地發(fā)現(xiàn)是否耐藥，能不能具體談一談，比如說如何做到定期隨訪，能早期發(fā)現(xiàn)乙肝耐藥?比如說他需要三個月去做一次治療，還需要做一些什么樣的檢查?

　　侯金林：實際上依從性太專業(yè)，用簡單的話，我們給病人制定一整套的治療和檢查，包括他在哪個時間點來該做什么檢查，為什么要做這些檢查，跟病人交流清楚，希望病人按照這個東西來做。如果他按照這個來做的話，對病人來說，就減少了他耐藥的產(chǎn)生，提高了他臨床治療的療效。有的陽性病人，將來長期追蹤的話，治療本身又是一個預(yù)防，通過抗病毒的治療，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，預(yù)防肝硬化、肝癌。同時也有個重要的任務(wù)，就是通過定期的檢查發(fā)現(xiàn)他有沒有耐藥。這樣的話早期治療腫瘤的話，肝癌的發(fā)病可能會治愈。這是一個一環(huán)扣一環(huán)的環(huán)節(jié)，這樣的話就需要病人來配合你做這個事情。

　　當然在臨床上，我們對于慢性乙型肝炎病人使用抗病毒的藥物，大家各種治療的指導(dǎo)意見，都提出了一些關(guān)鍵的時間點。比方說你在治療12周，開始用藥以后，治療12周，治療24周，治療1年，然后要檢查。這三個時間點是最重要的，另外希望病人每三個月能定期檢查，這樣的話，比方說我在24周這個時間點檢測，我就可以預(yù)測他，治療兩年的效果，出現(xiàn)耐藥的可能性怎么樣，治療的療效怎么樣。如果在24周這個時間點檢測，這個病人病毒控制得不夠理想，那我們可以加一個藥物來調(diào)整治療，這樣就提高了療效，減少耐藥性。

　　比方現(xiàn)在國家“十一五”重大專項里邊有一個優(yōu)化慢性乙型肝炎治療的一個研究，是我們醫(yī)院負責的，我們也是希望通過國家的項目給病患、合適的病人提供免費的治療，入到這個研究里邊，這樣的話，這些藥物都是安全的，然后優(yōu)化，給病人更好的方案。優(yōu)化就包括優(yōu)化時間點，定期檢測，加藥的時間點。

　　曾文瓊：侯教授您說了這么多，我特別想了解一下，剛開始你們在建立這個系統(tǒng)的時候，乙肝的患者愿意主動地接受你們這個服務(wù)，還會不會有一些另外的想法?

　　侯金林：因為最早，大概實際上這個事情，大概92年，94年的時候，那時候我在英國一所醫(yī)院的時候，在那里學(xué)習，然后看到他們有這個系統(tǒng)，病人通過計算機的軟件，通過病例檔案對定期對病人進行集中。當然因為他們的機制體制跟我們不一樣，他們的病人有家庭醫(yī)生，我們的不一樣，病人可以到處游走。這樣的話，我們的就有這個想法，要建立這個系統(tǒng)。大概是從10年前開始形成，有一些個別的個人來問，然后慢慢地病人的數(shù)越來越大，到現(xiàn)在差不多有2500個病人。這樣的話，病人就說我主動地把我化驗單放在這里，你管理比我們管理得好，我把化驗單拿回家以后，放在那里，最后揉成一團紙，結(jié)果化驗單全沒有了。這樣的話，慢慢地病人就非常重視，甚至有些領(lǐng)導(dǎo)，他說你這個檔案比我們做得好，交給你們我覺得很放心，然后這個東西就慢慢地建立了起來。

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　　主持人：在具體病人建立隨訪系統(tǒng)的時候，需要一些技巧，需要慢慢地積累。剛才侯教授介紹的，定期的隨訪，一些時間點，包括定期隨訪周期，這也是經(jīng)過大量的研究得出這樣的一個時間點。如果不按照這個科學(xué)根據(jù)來做的話，可能對他，比如后期出現(xiàn)耐藥以后，對后期的影響會非常大。

　　侯金林：對，比方說現(xiàn)在慢性乙型肝炎抗病毒的治療，一般來說，我們?nèi)齻�月給病人檢測一次，它的轉(zhuǎn)酶，病毒的定量，有的長短不太一樣，病情的輕重不一樣的病人。這樣的話，為什么?因為這個病人出現(xiàn)耐藥會有一個過程，往往開始是病毒控制得不夠好，然后先是病毒升高，慢慢升高一段時間，然后再出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。如果我在病毒升高的時候，轉(zhuǎn)氨酶還沒有升高，就發(fā)現(xiàn)它了，對它干預(yù)，這樣的話，病人就避免了一次轉(zhuǎn)氨酶的升高，癌細胞生成的一個階段，這在臨床上，病人的管理是非常重要。比方說，另外一個經(jīng)典的例子，慢性乙型肝炎的病人，特別是超過45歲的，即使他抗病毒治療，每隔半年要檢查一次B超和甲胎蛋白，這樣的話，因為抗病毒治療減少了肝癌的發(fā)生，減少了肝硬化的發(fā)生，但是畢竟不是不發(fā)生。這樣的話就可以早期的發(fā)現(xiàn)，然后采取早期的治療，對病人來說，就把他的損失降低到最低限度。所以從這一點來說，是非常重要的。

　　曾文瓊：實際上從病人的角度上來說更省錢，寧愿在這三個月，或半年的檢測下，多花幾百塊錢去做檢測，也不要等以后，等到有更嚴重的事情發(fā)生的時候，然后再做。

　　侯金林：因為檢測的時間間隔并不是隨意認可的，是做過非常多的，通過對病人長期的調(diào)查，分析它給病人帶來的好處，成本效益，然后做出來的評估。

　　主持人：對于耐藥的話題，很多乙肝患者或者網(wǎng)友對這個話題的認識有一些誤區(qū)。比如我們在前期的調(diào)查中有很多患者提出耐藥的問題，他們認為是一個藥物長期使用，就會產(chǎn)生耐藥，他就認為應(yīng)該吃吃停停，或者這一段時間我吃吃這個，那一段時間我再吃吃那個，這樣就不容易產(chǎn)生耐藥，這也是在我們臨床上，普遍存在的一個誤區(qū)。

　　曾文瓊：我也想接著他的話題問一下，實際上我們不僅是乙肝耐藥這一塊，我們在其他的采訪，比如說做抗生素耐藥采訪的時候，有專家就提到，中國人特別喜歡自作主張，不知道您是怎么認為的?比如他感冒了，醫(yī)生給他開個藥，你要吃抗生素的，你發(fā)燒了，然后有7天的藥物。通常都是這些患者，我吃了兩天、三天，我沒事兒了，我喉嚨不痛了，我不發(fā)燒了，就馬上停藥。結(jié)果他們說，就是因為這個原因，造成了耐藥。我們在平常的接觸當中，也的確是碰到了很多讀者有這個問題，他們發(fā)電子郵件給我們提問的，他們也提到這個問題，他們也認為所有的藥，像中國話說的“是藥三分毒”，他們都會說我不能長期用這個藥，我得換。媒體也感覺到，碰到這種問題，不知道侯教授有什么見解給到大家。

　　主持人：或者他們覺得我吃了一段時間，感覺身體挺好的，也使用了很長時間，沒有其他的問題，他就自己停掉了。

　　侯金林：首先我說一下，因為問到這個問題，我說一下肝病的特點，我們說慢性乙型肝炎，包括丙型肝炎也是，最重要的特點，肝臟這個器官是個沉默的器官，什么叫沉默的器官?這個器官不像心臟，跳動，不像肺，有問題了，呼吸不干凈，咳嗽。而肝病一直到它非常重的時候，它可能沒有任何癥狀，就是沉默的器官。肝炎病毒是沉默的殺手。肝炎很多程度上是沉默的進展，靜悄悄地在進展，沒感覺，感覺不出來。只是抽血檢查的時候，他檢查發(fā)現(xiàn)病毒陽性。這樣的話，他用了這個藥以后，可能心理上感覺好了，實際上并不是疾病癥狀的改善。這樣的話，最關(guān)鍵地是要檢查，檢查他肝臟硬化的改變，檢查病毒的改變，我要強調(diào)一點，檢驗是非常重要。另外剛才你提到，有的病人，甚至個別的醫(yī)生覺得對于耐藥性的監(jiān)控，覺得這個藥應(yīng)該停一停，吃一吃，甚至有的出現(xiàn)吃一天，停一天，這種觀點絕對是錯誤的。因為你給病人吃一段時間藥，把藥停下來，就會帶來停藥以后活動的風險。停藥以后病情加重了，沒有達到治療規(guī)定的標度，就把藥物停下來。你停一停，用一用更容易產(chǎn)生耐藥，比持續(xù)的用更容易產(chǎn)生耐藥。這樣的話，就會帶來一些問題。再一個，吃一段停一段，這些都沒有證據(jù)，臨床上要講究證據(jù)，要做過很多臨床實驗，臨床研究出來的數(shù)據(jù)才可以。臨床個體化治療，有的醫(yī)生說我要個體化，個體化并不等于隨意化，個體化你要在有證據(jù)的基礎(chǔ)上，個體化治療。如果你隨意的吃一天，停一天，或者吃一個禮拜，停一個禮拜，你這是隨意化，你會帶來很多后果。比如說這個病人你給他停藥，如果他的病情越來越重，反跳的話，搞不好，這個病人就會得重癥，死掉了。我們希望乙型肝炎，現(xiàn)在我們雖然完全不能把病毒清除掉，但是我們希望在藥物的控制下，這個病毒不復(fù)制，減少肝臟的損害和進展。

　　就像現(xiàn)在的社會一樣，現(xiàn)在壞人抓不完，肯定會有的。但是社會很安定，他沒有作案的機會，這樣的話，經(jīng)濟照樣發(fā)展，人同樣也是這樣。

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　　主持人：所以說，隨意化的治療我們要避免，尤其是跟著感覺走的一些患者，可能會有錯誤的方法。

　　曾文瓊：我特別同意侯教授說的是一個沉默的殺手。我想說一下我的一個經(jīng)歷，我先生的的一個很好的朋友，幾年前，我們開車到湖南去玩，突然他說他胃疼，之前他說到醫(yī)院去看過，一直當胃病來治。當時我已經(jīng)發(fā)覺到，我們要上雪山的時候，發(fā)現(xiàn)他臉已經(jīng)變得黃了，我就覺得很有問題。我先生的這個朋友才45歲，他之前沒有任何的感覺，但是實際上，等回到廣州以后，幾天后回到廣州，我?guī)�他去醫(yī)院看病的時候，一做CT，B超，就是肝癌的晚期。后來他告訴我，他之前是一個乙肝病毒的攜帶者，一直都沒有進行檢測，他也沒有留意到自己會有什么，他沒覺得不舒服，一直把肝痛當做胃痛，給他看的醫(yī)生也沒有留意到這個問題，結(jié)果45歲，半個月就沒了，惡性得非常厲害。所以我就覺得，的確從他這件事情上，這么年輕的一個企業(yè)家，45歲就沒有了，之前完全沒有感覺，所有的家人都沒有意識到，他怎么會一下子就沒有了。后來醫(yī)生說，他原來之前就有肝硬化，他自己沒感覺，然后再發(fā)展到肝癌。我覺得這是一個很沉痛的教訓(xùn)。

　　侯金林：對，這種例子非常多，包括我的一個朋友，50歲多一點，他原來也沒有事，突然一下子就是肝癌�，F(xiàn)在我們的愿望，就是把這種慢性乙型肝炎病人，只要是表面抗原陽性的病人，就定期給他追蹤、隨訪，關(guān)注你，如果出現(xiàn)了活動，我早期干預(yù)抗病毒治療。如果有肝硬化、肝癌的可能性，那我們盡早的干預(yù)，這樣的話，這個病人得肝硬化的可能性，得肝癌的可能性就會減少，這是需要做很多很多工作和努力辦得到的事情。

　　曾文瓊：對。

　　主持人：因為我們今天談?wù)摰脑掝}是關(guān)于乙肝治療耐藥方面的話題，可能很多的，現(xiàn)在關(guān)于乙肝的治療有很多的患者都很關(guān)心治療的成本，這是大家非常關(guān)注的一個話題。我想問一下侯教授，是不是耐藥以后可能會增加整個治療的成本，耐藥以后，會不會牽涉到住院的問題，也會增加很多的檢查費用，對他整個治療的成本會有一個很明顯的提升?

　　侯金林：病人一旦出現(xiàn)耐藥，他需要加用藥物治療，需要檢查，治療的成本會相應(yīng)增加。但并不是耐藥就要住院治療，在我們治療的病人當中，可以說99%的病人都不需要住院，他繼續(xù)在門診隨訪，只是耐藥了，他需不需要住院治療，那取決于他原來病情的嚴重性。比方他原身就是肝硬化，那他耐藥了，即使不耐藥，他也得住院。耐藥的話，可能再會增加一些疾病的活動性，這是一個問題。所以我覺得對于耐藥的話，因為耐藥以后，實際上對耐藥的病人的治療，到底選擇什么藥物治療，要把所有的成本加在一起來核算。比如說你要是給耐藥的病人治療，除了考慮他繼續(xù)加用，或者換藥的藥物的價格以外，還要考慮到他檢測的一些費用，但是藥物的價格是非常重要的因素，決定了你后期的治療。

　　主持人：這么說，可能耐藥以后，成本增加是肯定的。但是關(guān)鍵是，就是您剛才提到的，包括依從性，還有定期檢測方面多下功夫的話，對這個成本肯定會降低的。但是牽扯到一個依從性的問題，因為我們在搜狐網(wǎng)上，很多的乙肝患者，他們都提到一個問題，現(xiàn)在乙肝治療他們非常關(guān)心藥物的價格。從依從性的角度來講，可能每個人需要量力而行，不一定要選擇最貴的藥物，就是最好的。簡單來說，一個藥物長期使用，便宜的藥物，如果長期使用，對于它的治療肯定是有好處。

　　侯金林：耐藥以后，比方現(xiàn)在使用的，不管是拉米夫定，還是素比伏，它耐藥以后，在中國現(xiàn)階段可以用的藥物里邊，加用阿德福韋酯是主要的選擇。這樣的話，如果你耐藥了，拉米夫定，換成博路定是不如加用阿德福韋來治療的。因為換成博路定，后續(xù)對耐藥性的問題更突出一些，對耐藥的病人，是一個特點。

　　主持人：您剛才介紹了耐藥以后有什么治療，對于前期的藥物選擇有一些什么建議?

　　侯金林：前期的話，開始治療的話，當然價格是非常重要的因素。不同的人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟情況，其他的包括耐藥、負反應(yīng)，長期安全性的數(shù)據(jù)，它的療效也是重要的因素，但是經(jīng)濟是一個非常重要的因素。但是總的來說，乙型肝炎抗病毒藥物相對來說價格還是比較偏貴的，不像高血壓的藥物，這樣的話也限制了臨床醫(yī)生進一步優(yōu)化研究這個方案。因為優(yōu)化方案很貴，這樣的話，包括優(yōu)化聯(lián)合方案都限制了臨床醫(yī)生的實踐，這樣使得聯(lián)合治療，預(yù)防耐藥的產(chǎn)生，這個觀點不是有太多的證據(jù)來支持這個，雖然有些證據(jù)，所以需要做很多的，臨床病人的追蹤，研究和觀察。

　　曾文瓊：治療還是不同于其他的慢性病。

　　侯金林：對，因為乙肝治療看上去是個簡單的事情，實際上優(yōu)化治療方案，難度是非常大的一個科學(xué)問題。

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　　主持人：剛才您談到，選擇藥物是一個綜合的考慮，不僅僅是它的價格，另外的話，可能也關(guān)系它的耐藥。您能不能具體給我們乙肝網(wǎng)友們提一些建議，比如我們在選擇藥物的時候，該如何看待耐藥的問題?應(yīng)該把耐藥放在一個什么樣的位置?

　　侯金林：對于乙肝，因為慢性乙型肝炎的朋友來說，在開始治療的時候，你作為一個了解有關(guān)這一類藥物的一些特點，包括它的反應(yīng)，價格，耐藥性的產(chǎn)生，首先去了解這些藥物的特點。再一個是開始治療，因為現(xiàn)在已經(jīng)有非常多的治療已經(jīng)證實，特別是經(jīng)過最近這些年的抗病毒治療，十多年，臨床上肝炎活動的病人都明顯地減少。將來時間長了，得肝癌，肝硬化的病人肯定也會減少，這個療效是肯定的。不能因為害怕耐藥，你就不治療。要適應(yīng)治療的適應(yīng)癥，就要趕快抗病毒治療，如果經(jīng)濟條件許可的話。不能因為害怕耐藥，就不抗病毒治療，這是第一點。第二點在治療過程中要定期檢查，看看到底有沒有耐藥。第三出現(xiàn)耐藥以后，現(xiàn)在已經(jīng)有一些優(yōu)化出來的方案，專門治療耐藥的病人，不要過分恐懼，把這個藥一下子停掉了，這都是錯誤的觀點，是從一個極端走到另一個極端。所以總的來說，包括抗病毒治療開始起動治療，估計有可能會出現(xiàn)耐藥調(diào)整治療，然后停藥治療，都應(yīng)該有規(guī)范的操作，最重要的，我覺得要跟自己的醫(yī)生商量。我相信絕大多數(shù)的醫(yī)生，首先考慮的是病人的利益，特別是慢性肝炎病人的利益，要讓他得到最合理的治療的一個過程。

　　主持人：所以說我們的乙肝患者在治療方面應(yīng)該跟醫(yī)生密切配合。另外我想請問一下曾老師，對于乙肝的治療，因為我們廣大的乙肝患者，他們經(jīng)常會接觸到一些媒體的報道，那這方面您對這方面的報道，您對我們乙肝患者有什么建議?比如他們?nèi)绾稳タ创�乙肝治療的一些報道�?/P>

　　曾文瓊：我想先說一個例子，記得我在新聞部跑新聞的時候，我曾經(jīng)接到這樣一個報道，他是一個年輕的小伙子，他當時已經(jīng)跑到樓上準備跳樓自殺。我去到現(xiàn)場，是什么原因?他說因為他來這邊，準備去打工，然后去做體驗，他就找了一家很便宜的私人診所去做，結(jié)果那家診所就說他是“大三陽”，說我必須給你開藥，然后你馬上把它降下來，你就可以去應(yīng)聘，否則人家知道你“大三陽”肯定不要你。他是第一次來到廣州，他當時把自己帶的錢，6000塊錢去買，買了以后，結(jié)果是什么?全部是草藥，不認識的那些草藥。當時的時候，他就沒錢了，沒錢了以后，后來拿回去了以后，發(fā)覺自己受騙了以后，他就在朋友的引導(dǎo)下，去了一家正規(guī)的醫(yī)院檢查，結(jié)果檢查出來，他的肝功能完全沒有問題，就是被欺騙的感覺。從這個例子來說，當時他要自殺，所以我們?nèi)フ宜�。后來就把他解救了下來，但是他當時已經(jīng)是窮途末路，已經(jīng)沒有辦法。其實這種例子，在我們做記者這一行的話，其實遇到過不少，當時給我的感覺，包括像我剛才提到的，我那45歲的那個朋友，就這樣，半個月沒有了生命。其實我覺得有一個很大的疑點，我們很多的患者，他對這個病很擔憂，但是他也關(guān)注這些信息，我覺得這是對的，但是有個問題，他們不太會去甄別這些東西。當然這個，媒體也有一定的責任。比如一些廣告帶來的危害，他們會信任這些。其實我覺得有一個方法，你擔心和重視這些問題是對的，但是我覺得你其實有個方法，你應(yīng)該相信一些權(quán)威的媒體，一些專業(yè)的版面，還有一些權(quán)威的，專業(yè)的醫(yī)生的說法和報道，而不要輕易地去相信一些廣告的宣傳，我覺得這是一個方法。你學(xué)會了基本的甄別以后，你才去關(guān)注你的疾病，這樣就會有一個比較好的選擇。否則的話，你在恐懼和擔憂中，你會做出一些盲目的動作，結(jié)果給你帶來很大的危害。無論是對治療，或者耐藥這一塊，比如你恐懼了，你擔憂了，但是你不知道怎么解決，也不知道向誰去求助，然后你就自己去停掉，或者干脆就不用這個藥，我就很傷心、很失望，我這個病就無藥可治，其實不是這樣子。剛才聽到侯教授說的，其實我們有很多的方法，你自己學(xué)會一點的，也不要求你很專業(yè)，但是你學(xué)會一點的甄別一些信息的來源，學(xué)會選擇一些權(quán)威的、專業(yè)的專家和媒體，我覺得這樣來的消息是比較好的。不知道侯教授有什么想法?

　　侯金林：我覺得你說的很重要。比方說在病人整個的，他經(jīng)歷過抗病，他經(jīng)歷過不同的醫(yī)院，不同的醫(yī)生，在抗病的過程中，他往往會形成自己的一些想法或者觀點，包括對通過媒體了解的一些知識，但是實際上，最重要的，我覺得病人不要過分地相信自己的醫(yī)學(xué)知識，因為這個各畢竟是要經(jīng)過很多專業(yè)，你看一個醫(yī)生，他一生，比方以我們肝病的醫(yī)生來說，他可能看到幾萬個病人，每個病人都有他自己的不同特點，所以遇到這種情況，你一定要跟你專業(yè)的醫(yī)生，一起來看一看，商量商量，看看你得到的這些知識是不是正確的，這樣的話，包括現(xiàn)在的醫(yī)生，我始終覺得應(yīng)該去關(guān)注病人，不管從他的疾病上，還是從的心理上都幫助他。特別是現(xiàn)在在中國這個社會上，這類病人受到了很大的社會壓力，包括工作、工業(yè)、就學(xué)，都受到了很多的壓力和歧視。我覺得我們作為治療肝炎的醫(yī)生，我也不會去做其他的工作，我覺得我們始終都應(yīng)該關(guān)注病人，從很大程度不斷地安慰病人，我覺得這也是我的任務(wù)。

　　曾文瓊：應(yīng)該是能多一點像您這樣的專家。我臨時想到一個問題，我們中國的病人實在是太多了，一個專家一天要看很多的病人，所以的話，給病人的解釋是挺少的。如果我們的專家，以后能多給病人一些解釋，或者和病人有更好的交流，我覺得在治療這方面會有更好的效果。

　　主持人：通過兩位的介紹，我們可以看出來乙肝治療不僅僅是需要乙肝患者積極地配合醫(yī)生，同時也需要我們媒體不斷地去進行宣傳，只有各個方面都參與進來，然后綜合起來，我們才能不斷地推動乙肝治療的進步。通過今天的討論，我們可以看出，尤其是兩位嘉賓通過一些非常生動地例子，不僅給了乙肝患者非常多的信息，尤其是給乙肝的治療…也讓我們認識到乙肝治療的一些進展。綜合今天關(guān)于耐藥方面的問題，首先我們可以看出來，對比10年前后，我們對于乙肝和抗病毒治療耐藥的問題，有很多新的方法。可能以前更多的耐藥，現(xiàn)在我們有很多新的策略，比如一些優(yōu)化治療，還有一些加強隨訪，能夠早期地發(fā)現(xiàn)耐藥的問題。同時，就像侯教授介紹的，我們不應(yīng)該因為耐藥，而不敢抗病毒治療，同時不要因為耐藥，就停止抗病毒治療。所以抗病毒治療還是我們非常重視的。第二我們可以看出來，對于媒體的宣傳方面，今后對于乙肝耐藥的宣傳，應(yīng)該更加地客觀，可能更全面一些。