急性疼痛不僅給患者帶來(lái)痛苦,還給其帶來(lái)嚴(yán)重的心理及生理?yè)p傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用。隨著鎮(zhèn)痛研究的發(fā)展,急性疼痛已經(jīng)從以往的保守治療改為積極主動(dòng)治療。
急性疼痛治療發(fā)展方向
國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)急性疼痛的定義為:最近產(chǎn)生并可能持續(xù)較短時(shí)間的疼痛。隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展,對(duì)急性疼痛的治療已經(jīng)從既往的保守治療改為積極主動(dòng)治療。保守治療的方法往往是在患者已不能忍受疼痛時(shí),根據(jù)患者的需要肌注或靜注鎮(zhèn)痛藥物,而積極主動(dòng)的治療則包括患者自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛和連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等。目前,對(duì)急性疼痛采用多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛療法,提倡聯(lián)合多種藥物鎮(zhèn)痛,同時(shí)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)前預(yù)防疼痛的發(fā)生,并減輕或預(yù)防術(shù)后超敏狀態(tài)的形成。
多模式鎮(zhèn)痛：就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施,以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)將副作用減至最小,這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥物、區(qū)域阻滯藥和非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAID),可在減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收到的疼痛信號(hào)的同時(shí),抑制外周疼痛信號(hào)的發(fā)生。
超前鎮(zhèn)痛：是指在傷害性刺激作用于機(jī)體前采取一定措施,防止神經(jīng)中樞敏感化,減少或消除傷害引發(fā)的疼痛[1],可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮,從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量,抑制神經(jīng)可塑性的形成[2]。
阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果確切,但會(huì)引發(fā)惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、腸蠕動(dòng)減慢等多種不良反應(yīng),限制了其應(yīng)用。傳統(tǒng)NSAID可將鎮(zhèn)痛效果維持至術(shù)后炎癥階段[3],但因其會(huì)無(wú)選擇地抑制環(huán)氧合酶(COX)-1和COX-2,因此會(huì)在發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí),誘發(fā)消化道潰瘍、血小板功能異常和腎臟功能損害等不良反應(yīng)。塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆?)為選擇性COX-2抑制劑,其較傳統(tǒng)NSAID的胃腸道安全性更好,對(duì)血小板功能的影響輕微,不影響出血時(shí)間[4]。已有多項(xiàng)研究顯示,使用塞來(lái)昔布不增加術(shù)中出血量,也不影響骨愈合[5]。
塞來(lái)昔布:中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛
手術(shù)或創(chuàng)傷等組織損傷會(huì)導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放,從而激活外周傷害感受器,后者被激活后,傷害性信號(hào)便會(huì)經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳至丘腦和大腦皮層,這些信號(hào)在中樞進(jìn)行整合后就會(huì)使人產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)又經(jīng)下行傳導(dǎo)通路對(duì)疼痛進(jìn)行調(diào)控[6]。阿片類(lèi)藥物可與位于脊髓后角膠狀質(zhì)感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合,阻止疼痛信號(hào)傳入腦內(nèi)。而塞來(lái)昔布則通過(guò)抑制外周和中樞COX-2的表達(dá)抑制痛覺(jué)超敏,發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用。
外周：外周組織損傷后,炎癥會(huì)誘導(dǎo)COX-2的生成,花生四烯酸會(huì)在COX-2的作用下生成前列腺素。前列腺素的增加會(huì)激活外周傷害感受器,使其發(fā)生一系列改變,從而使傷害感受器的興奮閾值降低,對(duì)外來(lái)傷害性刺激和無(wú)害刺激的敏感性增加。塞來(lái)昔布在外周抑制COX-2,從而抑制導(dǎo)致疼痛的炎癥因子的產(chǎn)生,并抑制外周痛覺(jué)超敏。
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