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　　近年來糖尿病病人不斷增加，結(jié)核病疫情居高不下。

　　糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病之一，糖尿病病人是結(jié)核病的易感者，而結(jié)核病又是誘發(fā)、加重糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的重要的、常見的原因之一。

　　結(jié)核病發(fā)病高峰年齡與糖尿病發(fā)病年齡相吻合，兩病相互影響，互為因果，促進發(fā)病。臨床上糖尿病合并肺結(jié)核的現(xiàn)象更為多見，糖尿病病人的肺結(jié)核患病率較正常人高3～10倍。

　　兩病并存時糖尿病以2型（過去稱非胰島素依賴型）為多見，平均占75%，1型（過去稱胰島素依賴型）僅占25%；而肺結(jié)核約90%為繼發(fā)型，以浸潤、干酪或空洞病變?yōu)橹�；血行播散型肺結(jié)核和原發(fā)型肺結(jié)核分別占8%和1%左右。

　　為何容易并發(fā)肺結(jié)核

　　糖尿病病人合并肺結(jié)核的原因是多方面的：

　　糖代謝異常

　　組織中葡萄糖含量長期居高不下，以及因此而造成的組織缺氧、機體抵抗力與組織修復(fù)能力降低，均有利于結(jié)核菌生長繁殖。

　　脂肪代謝異常

　　糖尿病病人的血漿中甘油三酯、游離脂肪酸及乳糜微粒顯著升高。脂質(zhì)中甘油是結(jié)核菌生長的能量來源，而脂肪代謝異常產(chǎn)生的酮體又可增加結(jié)核菌的活力。

　　蛋白質(zhì)代謝異常

　　蛋白質(zhì)非酶性糖化不僅對組織有傷害，而且使巨噬細胞功能受到破壞。結(jié)核菌是單核-巨噬細胞內(nèi)專性寄生菌，因此糖尿病免疫能力降低，尤其是細胞免疫功能低下，易引起結(jié)核菌感染。

　　糖尿病患者多伴有肝臟損害

　　阻礙胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成維生素A，造成維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜上皮完整性受損，為結(jié)核菌感染創(chuàng)造了條件。

　　血漿中白蛋白缺乏

　　以致抗體形成減少，使機體體液免疫功能下降。

　　高血糖時血漿滲透壓升高

　　粒細胞吞噬能力降低，非胰島素依賴型的T8細胞增多，引起T細胞亞群T4/T8值顯著下降，最終導(dǎo)致細胞免疫功能低下。

　　糖化血紅蛋白增多

　　致通氣/血流比例失調(diào)，引起低氧血癥，各臟器微循環(huán)功能障礙，組織供血、供氧不良，易受到結(jié)核菌的侵犯。

　　在上述諸多不良因素的作用下，糖尿病病人：①容易感染結(jié)核菌，是結(jié)核病的易感者；②感染到發(fā)病的過程縮短，發(fā)病的概率增加；③原有的肺結(jié)核病灶易重新活動。

　　肺結(jié)核對糖尿病有何影響

　　肺結(jié)核病人由于中毒癥狀及消耗，機體正常代謝低下，致使胰島細胞營養(yǎng)不良和萎縮，胰島周圍硬化，胰島內(nèi)分泌功能減低，血液中淀粉酶活性增高，從而影響碳水化物代謝，臨床上表現(xiàn)為糖耐量試驗異�；蛱悄虿∷幬锊荒苡行У匕l(fā)揮作用。因此，肺結(jié)核不但可加速隱性糖尿病發(fā)展為顯性糖尿病，而且已有糖尿病病人的病情也往往不容易得到控制。有報道提示，胰島受損程度與結(jié)核病的嚴重程度成正比。

　　臨床特征

　　糖尿病合并肺結(jié)核以男性居多，患病年齡多在40～60歲。

　　糖尿病病人發(fā)生肺結(jié)核時，起病往往急驟，以炎癥表現(xiàn)為主，類似肺炎或肺化膿癥，病情發(fā)展迅速，癥狀難以控制。而肺結(jié)核病人發(fā)生糖尿病時，癥狀往往比較緩和，類似肺結(jié)核惡化或復(fù)發(fā)。

　　兩病并發(fā)者，半數(shù)有多食、多飲、多尿及消瘦，即“三多一少”四大主癥，病灶易于干酪、液化，咯血多見。據(jù)報告，兩病并發(fā)者排菌率高達66%～99.2%，顯著高于單純肺結(jié)核病人。另有半數(shù)糖尿病合并肺結(jié)核病人可能因糖及維生素代謝障礙而出現(xiàn)神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、皮膚干燥、會陰瘙癢及體表癤腫。約10%～20%的兩病合并者可無呼吸道癥狀，病灶往往位于肺部非結(jié)核好發(fā)部位，易造成誤診。

　　治療原則

　　原則上是兩病兼治。首先要積極有效地治療糖尿病，同時予以合理的抗結(jié)核治療。在糖尿病得不到有效控制的情況下，抗結(jié)核治療往往難以奏效。

　　正如前述，肺結(jié)核可加重胰腺負擔(dān)，胰島素受體或受體后功能下降，血糖不容易控制到理想水平。因此，對于中度以上糖尿病病人，首先宜考慮胰島素替代治療，待血糖穩(wěn)定、肺結(jié)核病情好轉(zhuǎn)后，可逐步改用一般降糖藥。

　　由于糖尿病合并肺結(jié)核時，病人體重偏低，對營養(yǎng)的要求往往較高，如患者對胰島素敏感，則飲食限制不宜過嚴，尤其是糖類，以防低血糖的發(fā)生。

　　注意事項

　　1．根據(jù)肝、腎功能、血象、既往病史，選擇適當?shù)目菇Y(jié)核藥物、劑量和療程。

　　2．抗結(jié)核藥物可對降糖藥物產(chǎn)生以下影響，應(yīng)予以高度重視：①異煙肼可干擾正常糖代謝，使血糖發(fā)生波動，此時要密切監(jiān)測血糖的變化，及時調(diào)整降糖藥物；異煙肼與維生素B6結(jié)構(gòu)相似，競爭同一酶系統(tǒng)，造成維生素B6缺乏，更易引發(fā)或加劇糖尿病病人的末梢神經(jīng)炎，宜據(jù)情補充維生素B6。②利福平促進肝微粒體酶對甲磺丁脲（D-860）的滅活，縮短半衰期而削弱其降糖作用，此時應(yīng)注意調(diào)整降糖藥物的劑量。③吡嗪酰胺與口服降糖藥并用可降低后者的療效。④對氨基水楊酸可造成尿糖假陽性。⑤乙胺丁醇用于兩病并發(fā)者可增加球后視神經(jīng)炎、下肢麻木等，如需使用該藥，宜加用維生素B1或復(fù)合維生素；乙胺丁醇可與血中鈣結(jié)合使血鈣濃度相對下降，在出現(xiàn)酮癥酸中毒時應(yīng)予以考慮。⑥丙硫異煙胺有一定的降糖作用，與降糖藥一起使用時具有相加效果。

　　3． 痰菌持續(xù)陽性者，在排除血糖控制不理想的因素后，應(yīng)想到細菌耐藥問題，可通過藥敏試驗，選用敏感的或未使用過的抗結(jié)核藥物，調(diào)整抗結(jié)核化療方案。

　　4．對于免疫力低下者可酌情使用母牛分枝桿菌疫苗、轉(zhuǎn)移因子、白細胞介素Ⅱ、γ干擾素等，以增加機體的免疫功能。

　　5．原則上避免使用免疫抑制劑，如腎上腺皮質(zhì)激素等。

　　預(yù)后如何

　　在結(jié)核病化療時代之前，兩病并發(fā)的死亡率高達90%，較單純肺結(jié)核高8倍。隨著抗結(jié)核化療藥物與方案的不斷完善，兩病并發(fā)的死亡率下降至10.9%。

　　總之，只有有效地控制好糖尿病，合理進行抗結(jié)核治療，加強支持治療，兩病并發(fā)的預(yù)后才有可能接近單純肺結(jié)核或單純糖尿病。

　　怎樣預(yù)防

　　對結(jié)核菌素試驗陰性的糖尿病病人宜進行卡介苗接種，以預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。

　　糖尿病病人應(yīng)避免與開放性肺結(jié)核患者接觸，以防止被傳染，必要時可應(yīng)用異煙肼預(yù)防。

　　糖尿病病人應(yīng)定期檢查身體及胸部X線檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。尤其是糖尿病控制不佳，病情出現(xiàn)波動，或出現(xiàn)呼吸道癥狀時，更應(yīng)攝X線胸片。

（實習(xí)編輯：陳靜梅）