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“大夫，我最近太忙，給我打針吧，打針見效快。”這種跟大夫“討價還價”的情景，很多人都曾親身經歷。北京大學第三醫(yī)院藥劑科的一項調查顯示，門診注射室里正在輸液的病人有近一半是主動向醫(yī)生提出輸液要求的。很多基層臨床醫(yī)生在口服藥和注射劑的選擇之中，也往往更傾向于后者�？磥碓诮o藥途徑的選擇上，醫(yī)患雙方很容易達成“共識”。

這種“共識”科學嗎？在從事合理使用注射劑對照干預研究的北京大學第三醫(yī)院藥劑科。

北大三院藥劑科翟所迪主任和劉芳藥師等曾聯合北京積水潭醫(yī)院、天壇醫(yī)院、垂楊柳醫(yī)院、海淀醫(yī)院和宣武醫(yī)院的藥劑科同事，開展過“合理使用注射劑的對照干預研究”，其研究成果獲得北京地區(qū)藥學學術論文獎。

誤區(qū)一：濫用注射劑

翟所迪說：“世界衛(wèi)生組織專家將對我們的課題進行評議審核，一旦得到他們的承認和資助，對于課題的推廣將大有裨益。”

劉芳藥師的一份世界衛(wèi)生組織“安全注射全球網絡”2002年國際會議的宣傳畫。宣傳畫的主題詞是：“安全注射，拯救生命。”畫面上，護士正在用針管吸取注射液，一位黑人母親抱著病中的孩子，目光殷殷。旁白是：他的生命和她的信任就在你手中。

翟主任告訴記者，據調查，北京地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院的注射劑使用率在10％左右，農村有些地方75.6％的處方中含有注射用藥，而發(fā)達國家的注射劑使用率卻在4％以下。濫用注射劑將增加肝炎傳播的可能性，感染艾滋病的風險也隨之增加。不發(fā)達地區(qū)存在相當嚴重的不潔注射行為，比如注射器重復使用，注射器質量不合格等，這給患者帶來了更多安全隱患。注射劑的不良反應通常較重，發(fā)生頻率也比較高。尤其是中藥注射劑成分比較復雜，注入人體，強迫人體去代謝，本身就已經有潛在的危險，如果再與其他藥物配伍，可能發(fā)生的藥品不良反應往往難以預測。

翟主任特別強調了注射劑中微粒的危害問題。應用于人體的輸液中，最理想的微粒限度當然是“零微粒”，但即使是質量合格的注射劑也達不到這個要求。注射劑中較大的微�？稍斐删植垦�環(huán)障礙，引起血管栓塞。微粒過多可造成局部堵塞和供血不足，并進一步導致組織缺氧，產生水腫和靜脈炎。異物還可從血管侵入組織，由于巨嗜細胞的包圍和增殖引起肉芽腫。如果輸液器、藥品等質量再不合格，輸液配伍存在問題，微粒造成的后果將更為嚴重。

誤區(qū)二：不合理使用注射劑

基于以上危害，北大三院等醫(yī)院聯合制定了《合理使用注射劑手冊》，提醒醫(yī)生注意自己的診療行為。

翟主任說，在調查中我們還發(fā)現，一些醫(yī)生將某些針劑給患者口服，理由是針劑純度高、效果好。事實上，這是不科學的。

據他介紹，針劑的純度確實比口服制劑高，其制作工藝相對比較復雜，但是在除去雜質的同時有效成分也會損失，因此注射劑中的有效成分比口服制劑要少。北大三院藥劑科曾經作過一個實驗，將雙黃連的針劑、口服液、顆粒劑中的主要有效成分黃芩甙和綠原酸的含量進行了測定對比，發(fā)現精制步驟最少的雙黃連顆粒劑，含有效成分的量最高，而精制提純的雙黃連注射劑和口服液，綠原酸和黃芩甙的含量則相對較少。這個測定結果告訴我們，將針劑改為口服，沒有臨床意義。

從另一個角度看，針劑占用的衛(wèi)生資源高于口服制劑，這表現在藥品價格上：雙黃連注射劑的價格是雙黃連口服液的5倍。因此口服注射劑也不符合藥物經濟學原則。

有人選擇針劑是考慮到其生物利用度普遍高于口服藥。對此，翟主任解釋說，現在一些口服藥的生物利用度已經超過了90％，而且藥物的生物利用度并非越高越好，這其中還有人體耐受的問題。比如治療小細胞肺癌的足葉乙甙，其口服液的生物利用度大約為50％，注射劑則高達100％，但是口服后血氧濃度平穩(wěn)，患者可以較長時間服用，而注射劑患者則很難耐受。

另外，注射劑用于滴眼也不可取。滴眼液有其特殊的質量標準和要求，有些標準如pH值、滲透壓等甚至高于注射劑。另外，開啟注射劑易產生玻璃屑，可能對眼睛造成傷害。

對策：行政干預＆宣傳教育

值得注意的是，同是注射劑，不同規(guī)格、不同給藥途徑的制品是不能隨意替代的。肌肉用注射劑用于靜脈注射或滴注，可能引起嚴重的不良反應，甚至危及生命。

濫用注射劑已成為一些醫(yī)生的習慣，要改變這種習慣難度不小。

北大三院藥劑科每年給新入院的大夫開辦一次合理用藥的講座，其中就包括合理使用注射劑的相關知識，但只算選修學分。他們還和醫(yī)務處聯合制定了《醫(yī)院注射劑合理使用辦法》，下發(fā)到臨床各科室醫(yī)師手中，并張貼在醫(yī)院門診診室。在他們做干預研究課題的一年中，各醫(yī)院統(tǒng)計均表明，接受干預組處方注射劑使用率有所下降，不合理使用注射劑行為有所減少。

遺憾的是，課題結束后，干預效果并未有效持續(xù)。翟主任認為，要真正推廣合理使用注射劑的觀念行政干預至關重要。如果能夠引起衛(wèi)生行政部門的重視，制定出一個規(guī)范性文件強制執(zhí)行；如果醫(yī)院有關部門定期對處方進行檢查，對不合理使用注射劑的醫(yī)生進行批評教育和經濟處罰，這項工作就好開展了。

對患者進行宣傳教育也不可或缺，讓他們了解注射劑的基本常識，糾正一些錯誤觀念，減少注射要求，對合理使用注射劑也是一個有力推動。

而且，“隨著醫(yī)保制度逐步健全，注射劑的使用率自然會下降，畢竟注射劑價格遠高于口服劑，群眾會考慮自己的經濟承受能力。”劉芳這樣推想。

《合理使用注射劑手冊》提醒醫(yī)生：

注射劑合理使用原則

1、注射劑均應視為處方藥。患者使用注射劑，須持有醫(yī)生處方。

2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。

3、在不同給藥途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。

4、必須注射的應盡可能減少注射次數，應積極采用序貫療法。

5、應嚴格掌握注射劑量和療程，抗生素使用一周無效，應考慮停藥或換藥。

6、應盡量減少注射劑聯合使用的種類，以避免不良反應和配伍禁忌的出現。

推薦序貫療法

對于重度感染，近年提出的序貫療法，較通常采用的持續(xù)注射方法，可有效減少弊端。

序貫療法通常是指抗菌藥物治療中重度感染性疾病時，初期采用胃腸外給藥（一般為靜脈內給藥），當病人的病情一經改善（通常在用藥后3～5天），迅速轉換為口服抗菌藥的一種給藥方法。

序貫療法適用于治療呼吸道、泌尿道、消化道、皮膚和軟組織感染。在某些病例中，如腦膜炎或心內膜炎，口服給藥很難進入靶器官／組織，采用序貫療法是不適當的。多項研究指出，序貫療法最恰當的適應癥是呼吸道感染，如社區(qū)獲得性肺炎、氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺病。

下列情況必須注射給藥

1、吞咽困難，存在明顯的吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變）或潛在的吸收障礙，口服明顯降低生物利用度的藥物，沒有合適的口服劑型的藥物。

2、需要很高的組織藥物濃度，而口服給藥不易達到高濃度的情況；疾病嚴重、病情進展迅速，需要給予緊急治療的情況。

3、患者對口服治療依從性差。

注意中藥注射劑不良反應

據資料顯示，中成藥不良反應發(fā)生率的劑型依次是注射劑占31％、片劑占24％、丸劑占10％，其中中藥注射劑致過敏性休克位居第一，且有逐年增加的趨勢，原因包括其成分中含有蛋白、多糖、多肽等；提取的純度不夠；多種中藥提取，各成分互相作用；含有助溶劑、增溶劑等。

具體來說，中藥注射劑存在以下問題：

1、配伍不當。中藥注射劑的配伍難度較大，實驗數據不充分，配伍后微粒增加，不良反應發(fā)生率高。對中藥注射劑的配伍研究，遠不如西藥完善，配伍禁忌無章可循。

2、適應癥不明確。有限的經驗普遍化，不考慮患者的個體差異，不同的患者都用同一種藥。

3、隨意加大藥品劑量，超過藥品說明書推薦的使用濃度。