臨床上，醫(yī)生為快速有效地治愈疾病，常常聯(lián)用兩種或兩種以上的藥物(給藥方法包括口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈點(diǎn)滴和外用等)。這雖可快速緩解癥狀、縮短病程、提高治愈率、提高患者對(duì)醫(yī)生及醫(yī)院的滿意度，但同時(shí)也相應(yīng)地增加了發(fā)生藥物不良反應(yīng)的可能性。筆者根據(jù)臨床所見(jiàn)，總結(jié)出幾種常見(jiàn)的不合理聯(lián)合用藥，供同道參考。
用藥重復(fù) 作用過(guò)強(qiáng)
案例：患者女，26歲，因發(fā)熱(體溫40℃)、頭痛和咳嗽3天到某醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為上呼吸道感染。給予復(fù)方氨基比林注射液肌肉注射，病毒靈片、維C銀翹片和感冒通片口服。注射、服用藥物約30分鐘后，患者出現(xiàn)大汗淋漓、頭暈眼花等癥狀，即回醫(yī)院復(fù)診。醫(yī)生診斷為解熱鎮(zhèn)痛藥使用過(guò)量所致的虛脫，經(jīng)輸液及其他對(duì)癥支持治療后癥狀緩解。
分析：復(fù)方氨基比林注射液本身即為強(qiáng)效解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛，感冒通片含有雙氯滅痛。三藥合用作用過(guò)強(qiáng)，退熱過(guò)快，以致患者出汗過(guò)快過(guò)多、血容量急劇下降而出現(xiàn)虛脫。此外，臨床上常見(jiàn)感冒靈片加泰諾糖漿口服、頭孢霉素加阿莫西林(靜脈點(diǎn)滴、肌肉注射或口服)、紅霉素加四環(huán)素(靜脈點(diǎn)滴或口服)、清開(kāi)靈口服液加抗病毒口服液、多種維生素糖丸加金施爾康等，也屬于用藥重復(fù)。
聯(lián)用不當(dāng) 療效減弱
案例：患者男，45歲，因反復(fù)上腹部疼痛(空腹痛明顯)3年，伴腹脹、反酸和噯氣到醫(yī)院就診。纖維胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍。首診醫(yī)生給予法莫替丁膠囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片(嗎丁啉片)口服以緩解腹脹，以及抗炎、護(hù)胃等治療。用藥1周后患者癥狀未見(jiàn)緩解，2周后患者到醫(yī)院復(fù)診，二診醫(yī)生囑其調(diào)整用藥時(shí)間(法莫替丁膠囊與多潘立酮片間隔2小時(shí)服用)。次日患者癥狀明顯緩解，繼續(xù)原治療2個(gè)月后病愈。
分析：多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，從而緩解腹脹癥狀。但與法莫替丁同時(shí)聯(lián)用可使法莫替丁在胃腸道停留時(shí)間縮短，吸收減少，血藥濃度難以達(dá)到治療所需峰值而使療效減弱。故此，多潘立酮(包括其他增強(qiáng)胃動(dòng)力藥，如胃復(fù)安等)與其他藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)間隔2小時(shí)左右使用，必要時(shí)可增加其他藥物的劑量。此外，口服類抗菌藥與乳酶生片、維生素C注射液與克林霉素注射液、思密達(dá)沖劑與所有口服藥等聯(lián)合用藥，也可使后者的療效有所減弱。
聯(lián)用不當(dāng) 濃度過(guò)高
案例：患者女，56歲，四肢關(guān)節(jié)疼痛12年，多飲、多尿、多食及消瘦6個(gè)月而到醫(yī)院，被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病。醫(yī)生給予甲磺吡脲片(達(dá)美康)口服、保泰松片口服，以及其他對(duì)癥支持治療。
患者首次服藥1小時(shí)后即出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸、出汗，30分鐘后昏迷不醒。經(jīng)查為低血糖昏迷。經(jīng)靜脈注射高滲葡萄糖后癥狀緩解，30分鐘后恢復(fù)正常。
分析：甲磺吡脲為第二代磺酰尿類降糖藥，口服吸收快，3～4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，半衰期約10～12小時(shí)，代謝后大部分從腎臟排出。
本案例為老年患者，半衰期延長(zhǎng)，排出減慢。病程長(zhǎng)，腎功能估計(jì)有一定減退，加上聯(lián)用可與磺酰尿類藥發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性置換、增強(qiáng)其降糖作用的保泰松，以致甲磺吡脲血藥濃度過(guò)高、血糖驟降而出現(xiàn)低血糖昏迷。此外，復(fù)方新諾明片(百炎凈)、西咪替丁膠囊也可使格列吡嗪片血藥濃度升高;硝苯地平片、環(huán)丙沙星注射液與氨茶堿注射液聯(lián)用，也可使后者血藥濃度升高而導(dǎo)致發(fā)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。
聯(lián)用不當(dāng) 毒副作用增強(qiáng)
案例：患者女，32歲，因尿頻、尿急和尿痛，伴上腹飽脹不適到醫(yī)院就診。經(jīng)檢查，首診醫(yī)生診斷為急性泌尿系感染和慢性胃炎。給予頭孢唑啉鈉(先鋒Ⅴ號(hào))及阿托品片口服。因患者伴有慢性胃炎癥狀，同時(shí)給予胃炎膠囊口服。服藥3天后，患者出現(xiàn)排尿不暢、小便帶血等癥狀。經(jīng)醫(yī)院復(fù)診，二診醫(yī)生考慮為頭孢唑啉鈉和胃炎膠囊聯(lián)用所致的腎功能損害(輕度)，即停用上述二藥，改用阿莫西林膠囊和雙層胃友片，并囑患者多喝白開(kāi)水。調(diào)整藥物1天后患者癥狀消失，2天后恢復(fù)正常。
分析：頭孢唑啉鈉為第一代頭孢類抗生素，具有一定腎臟毒性，但口服給藥毒性較少。聯(lián)用其他對(duì)腎臟有損害的藥物時(shí)，則毒副作用增強(qiáng)，泌尿系疾病患者尤其如此。胃炎膠囊內(nèi)含有慶大霉素，不宜與頭孢唑啉鈉合用。此外，維生素C片與復(fù)方新諾明片聯(lián)用、頭孢類注射液與氨基甙類注射液聯(lián)用等也可使二藥的腎耳毒性增強(qiáng);呋喃唑酮片與酵母片聯(lián)用可使血壓升高;抗組織胺類藥與具有中樞鎮(zhèn)靜作用的腦益嗪(桂利嗪)等聯(lián)用可加強(qiáng)中樞抑制等等。以上均可使藥物的毒副作用增強(qiáng)而出現(xiàn)相應(yīng)的毒副反應(yīng)。
聯(lián)用不當(dāng) 藥物相互拮抗
案例：患者男，36歲，因進(jìn)食不潔食物1小時(shí)后出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹瀉到醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為急性胃腸炎。給予阿托品片止痛、多潘立酮片止嘔，以及抗炎、止瀉等對(duì)癥支持治療。2小時(shí)后患者癥狀無(wú)改善。復(fù)診時(shí)，醫(yī)生考慮是阿托品片與多潘立酮片作用相互拮抗所致，即囑患者調(diào)整用藥時(shí)間(阿托品片與多潘立酮片間隔1小時(shí)使用)。約2小時(shí)后患者上述癥狀明顯緩解，3小時(shí)后癥狀消失。
分析：如前所述，多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和加快胃腸排空;而阿托品則為M膽堿受體阻滯劑，可松弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時(shí)也使胃腸排空減慢。故兩藥相互拮抗，作用相互抵消，患者癥狀未見(jiàn)緩解。此外，藿香正氣口服液也有阿托品樣作用，與多潘立酮等胃動(dòng)力促進(jìn)藥聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用;心得安(普萘洛爾)與沙丁胺醇聯(lián)用可使后者支氣管擴(kuò)張作用減弱;地巴唑片與安定片聯(lián)用也可因前者的輕度中樞興奮作用而使后者的安眠作用減弱;此外，還有很多藥物聯(lián)用不當(dāng)也可出現(xiàn)拮抗作用。
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