我國高血壓形勢日益嚴(yán)峻，全國約有2億高血壓患者，高血壓患病率達(dá)18.8%。然而我國高血壓的控制率僅有6.1%，大部分患者的血壓未得到控制，高血壓早已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。
■血壓24小時內(nèi)也有所不同，降壓藥“1天3次”服用不盡合理
研究發(fā)現(xiàn)，人體在生物鐘的作用下，血壓24小時內(nèi)也有所不同。通常在清晨覺醒后血壓持續(xù)上升，上午8至10點達(dá)最高峰，隨后逐漸下降，下午3至6點稍有波動。人在入睡后，機(jī)體大部分處于休息狀態(tài)，新陳代謝減慢，血壓也相應(yīng)下降。午夜至覺醒前血壓最低，血流緩慢，腦組織供血不足，血液中的某些凝血物質(zhì)，如血小板、纖維蛋白原等，也極易黏附在血管內(nèi)膜上，聚集成凝塊，特別是老年人有動脈粥樣硬化時，血管內(nèi)膜粗糙，則更易形成栓子，阻塞腦血管發(fā)生腦梗塞，所以腦梗塞發(fā)病以清晨為多。由此不難看出，傳統(tǒng)的1日3次服用降壓藥不盡合理，而晚間尤其在睡前服用降壓藥更危險。
日本學(xué)者指出，老年人高血壓需白天用藥。我國也做過臨床觀察，將心得安(普奈洛爾)的全日劑量，以每日3次給藥和清晨1次給藥進(jìn)行療效觀察，結(jié)果兩種方法降壓效果一致，這說明每日清晨投藥1次的方法，也能獲得良好的治療效果，而不良反應(yīng)如頭暈、多夢、疲乏等較少見。另有人給高血壓患者服用尼群地平，一組按傳統(tǒng)方法1日3次，1次1片(10毫克)，結(jié)果晝夜24小時各時刻的血壓均有降低，但其24小時周期節(jié)律性在時相上仍與未服藥時基本一致。另一組采取試驗方法，即清晨覺醒后服1次，給藥2片(20毫克)，發(fā)現(xiàn)血壓晝夜24小時周期性有所改變。清晨覺醒后血壓較平穩(wěn)，白晝上升趨勢得以控制，而夜間下降亦不明顯。這樣既可有效地控制血壓，減少腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，又避免了夜間睡眠時血壓明顯下降，從理論上推理可達(dá)到降低腦梗塞清晨發(fā)病高峰時的發(fā)生概率的目的。
由此可見，高血壓病患者清晨1次服藥，優(yōu)于傳統(tǒng)的1日3次服藥，而且還可減輕多次服藥的負(fù)擔(dān)，避免漏服，便于長期堅持。
目前大部分專家主張服用降壓藥的時間最好在上午8點1次、下午2點1次。睡前不宜服用降壓藥，即使是重度高血壓患者，睡前也只能服用白天劑量的1/3。這樣可以保持24小時血壓平穩(wěn)，防止心、腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
高血壓病患者用藥時間還應(yīng)參照降壓藥物作用的有效血藥濃度時間和血壓波動規(guī)律。一般認(rèn)為每天只需服用1次的長效降壓藥（例如苯磺酸氨氯地平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片）適合早上6至7點服用，每天需服2次的中效降壓藥（例如硝苯地平緩釋片、酒石酸美托洛爾）適合早上6至7點和下午16至17點服用，這樣藥物就可在兩個血壓高峰期有效地發(fā)揮療效。
■每個人都有自己的血壓生物鐘調(diào)節(jié)規(guī)律，睡前不服降壓藥不是絕對的
醫(yī)生或醫(yī)學(xué)教科書上一般都提倡“睡前莫服降壓藥”。這個觀點適用于一般高血壓患者，特別是服用短效降壓藥的患者。對于服用長效降壓藥物的高血壓患者或某些特殊的高血壓患者，“睡前莫服降壓藥”則不是絕對的。
長效降壓藥是老年高血壓病人比較適宜的降壓藥物，每日1次，目前應(yīng)用很廣泛。一般主張長效降壓藥在早晨7點左右服用，能較好控制白天的血壓升高和防止夜間容易發(fā)生的體位性低血壓。然而，也有許多臨床心血管病專家認(rèn)為，將長效降壓藥放在睡前服亦未必不可。特別是呈現(xiàn)凌晨血壓升高為特點的高血壓病患者，睡前服用將能更好控制血壓波動。長效降壓藥的作用時間長，但起效的時間亦比較緩慢。在晚上9點左右服藥，午夜后達(dá)到血藥高峰，直至凌晨4至6點仍然具有顯著的降壓效應(yīng)。由此可使晨起性高血壓得到有效控制。
對于腦血管病患者的降壓治療，專家推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和噻嗪類利尿劑降壓。這類患者血壓自身調(diào)節(jié)潛力明顯降低，甚至日夜血壓波動曲線消失。顱內(nèi)血流主要靠動脈血壓水平調(diào)節(jié)，即顱內(nèi)灌注壓隨著動脈血壓波動，因此，早晨或晚上服藥均關(guān)系不大。依那普利國外研究結(jié)果提示，晚上服用咳嗽發(fā)生率顯著降低。但利尿類降壓藥物如吲達(dá)帕胺、雙氫氯噻嗪等早上服藥為好，這樣可使晚上少上廁所。
每個人的血壓都有自己的血壓生物鐘調(diào)節(jié)規(guī)律，并非是千篇一律都是“晝高夜低”，最好是能在醫(yī)生的幫助下進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，找出自己的血壓變化規(guī)律，把降壓藥物服在最高血壓來臨前2小時左右。一旦確定自己為晨起高血壓，將降壓藥物放到凌晨醒后服用更為科學(xué);對于少數(shù)夜間血壓高的患者，可以采用長效降壓藥物在睡前服用。
有些降壓藥物劑型要求必須晚上臨睡給藥，例如國外開發(fā)的維拉帕米脈沖釋放制劑，臨睡服用，次日凌晨4點左右脈沖釋放，藥物出現(xiàn)在血壓升高的危險時刻，體現(xiàn)了時辰治療學(xué)的要求和高技術(shù)定時釋放的技術(shù)優(yōu)勢。對于絡(luò)活喜等，已有大宗研究，表明治療作用跟服藥時間段無關(guān)，只要每日定時服藥即可。
■高血壓病人冬夏季節(jié)血壓高低有差別，服藥劑量應(yīng)調(diào)整
不少高血壓病人服用降壓藥物品種和劑量一年四季不變，夏天怎么吃，冬天還怎么吃。其實，高血壓病人在冬夏季節(jié)血壓高低是有差別的，使用降壓藥的劑量也應(yīng)有所變化。
國內(nèi)外研究表明，排除特殊因素的干擾，在自然狀態(tài)下，高血壓病人的血壓，冬季偏高，夏季偏低。因人體總的血容量不變，夏季氣溫高，血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，血流阻力小、壓力小，血壓自然降低，加之夏天出汗多，血液中的水分減少后也有助于血壓下降。一位高血壓患者反映，一到夏天就經(jīng)常出現(xiàn)頭暈的情況，原來他夏天仍服用冬天的劑量，結(jié)果使血壓降得過低，于是就出現(xiàn)了諸如頭暈、腦供血不足、渾身無力甚至出現(xiàn)腦梗塞或是心絞痛發(fā)作。另有不少患者，冬季時血壓容易波動，原因是他們?nèi)苑孟募镜膭┝浚率寡獕簺]有被有效地降下來，因此出現(xiàn)高血壓癥狀。
一般來說，高血壓患者冬季的血壓要比夏季高，因此，冬天服用降壓藥物相應(yīng)也要增加一些。國外一些專家指出，控制血壓是防止高血壓冬季腦溢血高發(fā)的重要措施，強(qiáng)調(diào)要將血壓控制在正常范圍，即將收縮壓、舒張壓分別控制在140和90毫米汞柱以下。但是，在服降壓藥時，要避免操之過急，一次降低不宜超過原血壓的20%。血壓過高者，應(yīng)逐步降壓，以免出現(xiàn)“降壓灌注不良綜合征”，而出現(xiàn)頭暈、肢體麻木、無力、意識障礙、嗜睡，甚至誘發(fā)腦血栓形成、心肌梗塞等嚴(yán)重后果。服用降壓藥還應(yīng)當(dāng)防止血壓上下波動幅度過大，血壓長期波動，會使腦血管承受的壓力時高時低，容易發(fā)生腦血管破裂。
具體冬季應(yīng)當(dāng)如何加量，加多少劑量，病人要在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)自己的血壓變化及自覺癥狀，調(diào)整用藥劑量(必要時調(diào)整用藥品種)，使血壓經(jīng)常保持在正常的范圍內(nèi)。
●鏈接●高血壓聯(lián)合治療:一幫一一對紅
日前降壓創(chuàng)新新藥——依思汀(貝那普利氫氯噻嗪片)經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)上市，對此專家指出，聯(lián)合治療策略是高血壓臨床治療的發(fā)展趨勢。依思汀是以洛汀新為核心，聯(lián)合氫氯噻嗪(利尿劑)的單片復(fù)方制劑，在強(qiáng)效降壓的同時，可極大提高患者治療依從性，減少多藥治療時出現(xiàn)的漏服藥或忘服藥的問題，同時減輕治療負(fù)擔(dān)。
依思汀作為首個以經(jīng)典抗高血壓藥物貝那普利為核心，聯(lián)合另一經(jīng)典利尿劑降壓藥物氫氯噻嗪的單片復(fù)方制劑，特別適用于初始聯(lián)合或單藥治療不能達(dá)標(biāo)的高血壓患者，尤其是鹽敏感型高血壓患者。同時適用于高血壓合并糖尿病腎病、收縮期高血壓、高血壓合并心力衰竭和高血壓老年患者，也可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。
在我國一般人群中，15%～42%為鹽敏感者，而28%~74%的高血壓患者為鹽敏感者。鹽攝入量與收縮壓升高幅度呈明顯正相關(guān)，鹽敏感性高血壓患者存在胰島素抵抗表現(xiàn)，靶器官損害出現(xiàn)較早。
目前，大量臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，絕大部分的高血壓患者都需要服用一種以上的降壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓。我國《高血壓防治指南》明確指出，為了更有效地降壓達(dá)標(biāo)，更大限度地降低患者的心血管風(fēng)險，對于2、3級高血壓(收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg)及高危、極高危高血壓患者，可以將兩種以上藥物的聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療，其他血壓水平的患者也可將聯(lián)合用藥作為起始治療。聯(lián)合治療不僅提供了理想的降壓療效、良好的依從性，并最終減少了因高血壓而導(dǎo)致的心、腦、腎等靶器官損害及心血管事件發(fā)生率。
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